Effektiviteten af ​​cervikal Transforaminal Epidural Steroid Injection

Baggrund og projektbegrundelse: Nakkesmerter er nu den fjerde hyppigste årsag til år tabt på grund af handicap, kort efter rygsmerter, depression og artralgi. Cervikal radikulopati, en almindelig årsag til nakke- og udstrålende armsmerter, anslås at ramme 83:100.000 individer årligt. Aldersrelateret cervikal spondylose og diskusprolaps er de mest almindelige årsager, hvor C6 og C7 nerverødderne hyppigst er ramt. Generelt har patienter, der oplever nye radikulære smerter, en tendens til at forbedre sig inden for 4-6 måneder, med fuldstændig bedring hos over 80 % af patienterne efter 24-36 måneder. En betydelig del af patienterne oplever dog alvorlige smerter og tilhørende funktionsnedsættelse på trods af konservativ pleje, som ofte tilskynder til lægerettet indgreb.

Cervikal transforaminal epidural steroidinjektion (TFESI) er en målspecifik behandling for refraktær radikulær smerte. Analgetiske mekanismer til epidural steroidadministration omfatter reduktion af inflammation ved nerveroden, reduktion af nociceptiv input fra somatiske nerver, stabilisering af neurale membraner og blokering af C-fiberaktivitet i dorsale rodganglion. Tidligere var denne procedure forbundet med sjælden, men katastrofal neurologisk skade, dog relateret til utilsigtet aflejring af partikelformigt steroid i vertebrale arterier eller radiculomedullære arterier, som begge går gennem eller tæt på den cervikale neuroforamina. Da lægesamfundet har vedtaget nye retningslinjer, der kun omfatter brugen af ​​ikke-partikelformigt steroid under cervikal TFESI, er neurologisk infarkt ikke blevet rapporteret i litteraturen. Når Spine Intervention Society (SIS) kliniske retningslinjer anvendes, viser store kohortestudier nul forekomst af alvorlige komplikationer forbundet med denne procedure.

Mens udfaldslitteratur af høj kvalitet demonstrerer både effektivitet og effektivitet for analog brug af denne intervention i lændehvirvelsøjlen, har langt færre undersøgelser behandlet kliniske resultater forbundet med cervikal TFESI, hvor passende procedureteknik, resultatmåling, dataanalyse og resultatfortolkning er blevet foretaget. rapporteret. Resultatlitteraturrapportering om brugen af ​​cervikal TFESI er begrænset af lille stikprøvestørrelse, retrospektivt design med tab af opfølgning, mangel på kategorisk dataanalyse og manglende stratificering af resultater efter demografiske og kliniske variabler, der potentielt påvirker smerte og funktionelle resultater. Ydermere er udfaldslitteraturrapporter om effekten af ​​partikelformigt steroidinjektat under cervikal TFESI ikke længere relevant for passende klinisk praksis i sammenhæng med utvetydige retningslinjer. Pragmatiske undersøgelser med en cervikal TFESI-arm, hvor dexamethason blev brugt, giver mulighed for en vis indsigt i succesrater forbundet med denne procedure; beregninger af succesrater i disse undersøgelsesarme viser responsrater på 60 %, der opnår >50 % smertelindring (CI95 35-85 %) efter 4 uger, 55 % opnår >50 % (CI95 43-67 %) efter 8 uger og 65 % opnår >50 % efter 12 uger (CI95 48-81 %). Disse svarfrekvenser er opmuntrende, men begrænset af brede 95 % konfidensintervaller på grund af lille stikprøvestørrelse. Tidligere systematisk gennemgang har konkluderet, at evidensen for behandlingsfordelen ved radikulære smerter ved cervikal TFESI er af meget lav kvalitet på grund af flere begrænsninger i studiedesignet, der introducerer risiko for bias, men antyder generelt, at ca. 50 % patienter oplever 50 % lindring af radikulære smerter for mindst 4 uger efter cervikal TFESI.

Yderligere litteratur om kliniske resultater er påkrævet, især i lyset af nylige politiske beslutninger, såsom Oregon State i forhold til at afslutte dækningen af ​​epidurale steroidinjektioner på ethvert spinalniveau. Uden udvidelse af evidensgrundlaget for denne vigtige procedure er der en risiko for, at denne behandlingsmulighed kan blive fjernet fra patienter, der lider af cervikal radikulær smerte ved yderligere politikændring. Et sham-kontrolleret forsøg, svarende til Ghahreman-undersøgelsen, ville være ideelt; Men på grund af omkostningsmæssige overvejelser, der er relevante for en undersøgelse designet og udført på en måde, der ville forhindre enhver mulig kritik fra det større medicinske samfund, foreslår vi i stedet et højkvalitets, stort prospektivt kohortestudie som et væsentligt bidrag til litteraturen. Selv de bedst designede forsøg, såsom Dreyfuss' undersøgelse fra 2006, er blevet underbelastet til endegyldigt at demonstrere effektivitet; især var den nedre grænse for 95 % konfidensintervallet for andelen af ​​behandlingsrespondere i denne undersøgelse 35 %. Efterforskerne sigter mod at udføre en kohorteundersøgelse, der er stor nok, og indsnævrer 95 % konfidensintervallet for andelen af ​​respondenter væsentligt. Foreløbige data fra vores center viser en responderrate på 55 % ved 4-ugers opfølgning (n=22), baseret på en definition på ≥50 % forbedring i indekssmerter (bilag A). Disse data repræsenterer analyse af på hinanden følgende patienter, der gennemgik cervikal TFESI for unilateral radikulær smerte som en del af en anden prospektiv udfaldsundersøgelse på vores center, der nærmer sig afslutningen. Denne responderrate repræsenterer et konservativt estimat af, hvad der kan forventes i det foreslåede arbejde, da den nuværende undersøgelse indeholder mindre strenge inklusions- og eksklusionskriterier.

Yderligere har efterforskerne til hensigt at bruge resultaterne af denne undersøgelse som grundlæggende data, hvorfra de kan foreslå en randomiseret kontrolleret undersøgelse gennem en stor føderal finansieringsmekanisme. Det er bydende nødvendigt, at et sådant forsøg udføres af efterforskere, der har erfaring med denne procedure og forstår de passende standarder for design og fortolkning af resultaterne af en undersøgelse af en behandlingsintervention for smerte. Vores rygsøjleforskningsgruppe er godt positioneret til dette, og vi hilser absolut input og mentorskab fra Spine Intervention Society Research Division, bestyrelse og anden ledelse velkommen til dette fælles mål.