Bilaterala kontinuerliga Erector Spinae-blockeringar för smärtbehandling efter sternotomi

Regional anestesi - och i synnerhet pediatrisk regional anestesi - är ett snabbt växande delområde av anestesipraktik som drivs med avsevärd brådska av det växande erkännandet att även lämplig perioperativ opioidadministration kan ha betydande skadliga långtidseffekter.

Regionala anestetika kan ge riktad, kontinuerlig analgesi för utvalda dermatom med minimal ytterligare patientrisk och har som sådan blivit rutinkomponenter i opioidsparande intraoperativa och postoperativa smärtbehandlingsplaner för icke-hjärtkirurgiska patienter vid en enda institution. Förutom den postulerade fördelen med att minska den totala opioidexponeringen (och eventuellt minska risken för långvarigt fysiologiskt och beteendemässigt beroende av opioider), kan regionala anestetika möjliggöra tidigare extubation efter utvalda operationer, kortare vistelser på intensivvårdsavdelningar (ICU) och kortare slutenvård. inläggningar, tidigare mobilisering, färre gastrointestinala komplikationer och förbättrade resultat för patient- och vårdteam.

Historiskt sett har regionala anestetika undvikits vid hjärtkirurgi eftersom de flesta patienter är farmakologiskt antikoagulerade under sina ingrepp och därmed löper ökad risk för blödning. Detta är särskilt oroande i den pediatriska hjärtkirurgiska populationen eftersom många av dessa barn förblir intuberade under en längre period postoperativt och därför kanske inte har tillförlitliga neurologiska undersökningar i samband med neuraxiell regionala anestetika - vilket potentiellt kan resultera i okända blödningsrelaterade förvärvade neurologiska underskott .

Nyligen har erector spinae block (ESB) blivit populärt för att ge smärtlindring efter ett antal främre bröst- och bukprocedurer. Detta enkla interfasciala planblock kan på ett tillförlitligt sätt ge unilateral bröst- och/eller bukväggsanalgesi. Det har beskrivits i många fallrapporter och fallserier som ett effektivt block för hantering av unilaterala torakotomier, unilaterala revbensfrakturer, unilaterala buksnitt och framför allt för hantering av poststernotomismärta när den appliceras bilateralt. Nya fallrapporter och serier som involverar ESB publiceras nästan varje vecka med ett växande antal manuskript som är specifika för hjärtkirurgiska tillämpningar. Faktum är att många randomiserade kontrollerade studier har undersökt den analgetiska effekten av bilaterala erector spinae plane block (BESB) jämfört med konventionell behandling för smärta efter hjärtkirurgi hos vuxna patienter och har publicerats nyligen (2018-2019) med lovande resultat.

Som ett interfascialt planblock i ett komprimerbart anatomiskt utrymme anses ESB vara säker hos antikoagulerade (eller nyligen antikoagulerade) patienter. Det håller snabbt på att bli ett föredraget anestesialternativ vid BCH för antikoagulerade patienter - i motsats till neuraxiell (t.ex. epidurala) och paraneuraxiala blockeringar (dvs. paravertebrala) nervblockader, som till stor del är kontraindicerade i denna miljö. Med tanke på dess relativa enkla placering, uppenbara effekt och säkerhetsprofil, blir det i allt högre grad ett standardalternativ för patienter som genomgår ett brett spektrum av bröst-, buk- och bröstbuk-ingrepp.

Utredarna undersökte nyligen möjligheten att utföra dessa blockeringar bilateralt i en pediatrisk hjärtkirurgisk population som genomgår sternotomi-baserade procedurer (IRB-P00031524). Vid slutet av denna pilot med 10 patienter fann utredarna att det var tekniskt möjligt att utföra dessa blockeringar, vilket krävde 30 minuter eller mindre av ELLER-tid, vilket resulterade i inga kända komplikationer. Dessutom antydde data en ungefärlig minskning av räddningsopioidbehovet med 25 % under de första 48 timmarna bland gruppen med erector spinae (p=0,048).

För att bäst utvärdera effekten av detta block i den pediatriska hjärtpopulationen skulle en blindad, randomiserad och kontrollerad studie vara idealisk. Men med tanke på att randomisering kan vara utmanande och det faktum att blindning inte skulle vara genomförbart, anser forskarna att en observationell prospektiv kohortstudie är mest lämplig vid denna tidpunkt.

Som sådan föreslår utredarna att utvärdera den jämförande effekten av BESB kontra matchade historiska kontroller som fick standardbehandling av smärtbehandling (systemisk opioidterapi) för patienter som genomgår hjärtkirurgi via sternotomi med hjälp av en enarms, öppen, interventionsstudie som kommer att jämför som det primära utfallet av räddningsanalgetikakraven, återgivna som opiatekvivalenter, vid 12, 24 och 48 timmar, och 24 timmarsperioden före både 72 och 96 timmar postoperativt. "Effektivitet" kommer att betraktas som en tröskel av klinisk signifikans som definieras som en skillnad på 15 %). Utöver det primära effektmåttet planerar vi att utvärdera varaktigheten av intubationen, längden på ICU-vistelsen, medianvärden för smärta, incidensen av PONV (postoperativt illamående och kräkningar; 0-6 timmar, 6-12 timmar och totalt), tid till mobilisering och negativa effekter händelser mellan dessa grupper. Postoperativa data som samlats in från vanliga kliniska uppföljningsverktyg, såsom återgång till baslinjesömn och aktivitetsstatus samt krav på smärtstillande medicin i hemmet, kommer också att jämföras. Dessutom planerar utredarna att utvärdera kvaliteten på sömn och aktivitet med en smart klocka (Fitbit™) endast under den perioperativa perioden i BESB-gruppen.