Blocos eretores da espinha contínuos bilaterais para tratamento da dor pós-esternotomia

A anestesia regional - e a anestesia regional pediátrica em particular - é um subcampo da prática anestésica em rápida evolução, impulsionado com considerável urgência pelo crescente reconhecimento de que mesmo a administração perioperatória apropriada de opioides pode ter efeitos deletérios significativos a longo prazo.

Os anestésicos regionais podem fornecer analgesia direcionada e contínua para selecionar dermátomos com risco adicional mínimo para o paciente e, como tal, tornaram-se componentes de rotina dos planos de controle da dor intra e pós-operatória poupadores de opioides para pacientes cirúrgicos não cardíacos em uma única instituição. Além do benefício postulado de reduzir a exposição geral aos opioides (e potencialmente reduzir o risco de dependência fisiológica e comportamental de longo prazo de opioides), os anestésicos regionais podem permitir uma extubação mais precoce após cirurgias selecionadas, estadias mais curtas na unidade de terapia intensiva (UTI), menos tempo de internação. admissões, mobilização mais precoce, menos complicações gastrointestinais e melhores índices de satisfação do paciente e da equipe médica.

Historicamente, os anestésicos regionais têm sido evitados em cirurgia cardíaca, pois a maioria dos pacientes é farmacologicamente anticoagulada durante os procedimentos e, portanto, apresenta risco aumentado de sangramento. Isto é particularmente preocupante na população pediátrica de cirurgia cardíaca, pois muitas dessas crianças permanecem intubadas por um longo período de tempo no pós-operatório e, portanto, podem não ter exames neurológicos confiáveis ​​no contexto de anestésicos regionais neuroaxiais - resultando potencialmente em déficits neurológicos adquiridos relacionados à hemorragia não reconhecidos. .

Recentemente, o bloqueio dos eretores da espinha (ESB) tornou-se popular por fornecer analgesia após uma série de procedimentos torácicos e abdominais anteriores. Este bloqueio simples do plano interfascial pode fornecer analgesia unilateral torácica e/ou da parede abdominal de forma confiável. Foi descrito em numerosos relatos de casos e séries de casos como um bloqueio eficaz para o tratamento de toracotomias unilaterais, fraturas unilaterais de costelas, incisões abdominais unilaterais e, mais notavelmente, para o tratamento da dor pós-esternotomia quando aplicado bilateralmente. Novos relatos de casos e séries envolvendo a ESB estão sendo publicados quase semanalmente, com um número crescente de manuscritos específicos para aplicações cirúrgicas cardíacas. Na verdade, numerosos ensaios clínicos randomizados investigaram a eficácia analgésica dos bloqueios bilaterais do plano eretor da espinha (BESB) em comparação com o tratamento convencional para a dor após cirurgia cardíaca em pacientes adultos e foram publicados recentemente (2018-2019) com resultados promissores.

Por ser um bloqueio do plano interfascial em espaço anatômico compressível, o ESB é considerado seguro em pacientes anticoagulados (ou recentemente anticoagulados). Está rapidamente se tornando uma opção anestésica preferida no BCH para pacientes anticoagulados - em oposição ao neuroaxial (por exemplo, epidurais) e bloqueios paraneuraxiais (ou seja, bloqueios nervosos paravertebrais), que são amplamente contraindicados neste cenário. Além disso, dada a sua relativa facilidade de colocação, aparente eficácia e perfil de segurança, está a tornar-se cada vez mais uma opção padrão para pacientes submetidos a uma vasta gama de procedimentos torácicos, abdominais e toraco-abdominais.

Os investigadores investigaram recentemente a viabilidade de realizar esses bloqueios bilateralmente em uma população cirúrgica cardíaca pediátrica submetida a procedimentos baseados em esternotomia (IRB-P00031524). Na conclusão deste piloto com 10 pacientes, os investigadores descobriram que a realização desses bloqueios era tecnicamente viável, exigindo 30 minutos ou menos de tempo de sala cirúrgica, resultando em nenhuma complicação conhecida. Além disso, os dados sugeriram uma redução aproximada de 25% nas necessidades de opioides de resgate nas primeiras 48 horas entre o grupo dos eretores da espinha (p=0,048).

Para melhor avaliar a eficácia deste bloqueio na população cardíaca pediátrica, um ensaio cego, randomizado e controlado seria o ideal. No entanto, dado que a randomização pode ser desafiadora e o fato de que o cegamento não seria viável, os investigadores acreditam que um estudo de coorte prospectivo observacional é mais apropriado neste momento.

Como tal, os investigadores propõem avaliar a eficácia comparativa do BESB versus controles históricos correspondentes que receberam tratamento padrão de tratamento da dor (terapia opioide sistêmica) para pacientes submetidos à cirurgia cardíaca por meio de esternotomia por meio de um estudo intervencionista de braço único, aberto, que irá comparar como resultado primário a necessidade de analgésicos de resgate, traduzidos como equivalentes de opiáceos, às 12, 24 e 48 horas, e o período de 24 horas anterior às 72 e 96 horas do pós-operatório. A 'eficácia' será considerada como um limiar de significância clínica, sendo definida como uma diferença de 15%). Além do endpoint primário, planejamos avaliar a duração da intubação, tempo de permanência na UTI, escores medianos de dor, incidência de NVPO (náuseas e vômitos pós-operatórios; 0-6h, 6-12h e geral), tempo para mobilização e efeitos adversos eventos entre esses grupos. Dados pós-operatórios coletados de ferramentas padrão de acompanhamento clínico, como retorno ao estado inicial de sono e atividade, bem como necessidades de analgésicos em casa, também serão comparados. Além disso, os investigadores planejam avaliar a qualidade do sono e da atividade com um relógio inteligente (Fitbit™) durante o período perioperatório apenas no grupo BESB.