Kahdenväliset jatkuvat selkärangan erektiolohkot sternotomian jälkeiseen kivunhallintaan

Alueellinen anestesia ja erityisesti lasten alueanestesia on nopeasti kehittyvä anestesian ala-alue, jota ajaa erittäin kiireellisesti kasvava tieto siitä, että jopa sopivalla perioperatiivisella opioidien annolla voi olla merkittäviä haitallisia pitkäaikaisvaikutuksia.

Aluepuudutukset voivat tarjota kohdennettua, jatkuvaa analgesiaa valituille dermatomeille, joilla on minimaalinen lisäpotilasriski, ja siksi niistä on tullut rutiinikomponentteja opioideja säästävissä intraoperatiivisissa ja postoperatiivisissa kivunhallintasuunnitelmissa yhdessä laitoksessa ei-sydänkirurgisille potilaille. Sen oletetun hyödyn lisäksi, että se vähentää opioidialtistuksen kokonaismäärää (ja mahdollisesti vähentää riskiä pitkäaikaiseen fysiologiseen ja käyttäytymiseen liittyvään riippuvuuteen opioideista), aluepuudutusaineet voivat mahdollistaa aikaisemman ekstuboinnin valikoitujen leikkausten jälkeen, lyhyemmän tehohoitojakson (ICU) ja lyhyemmän sairaalahoidon. vastaanotto, aikaisempi mobilisaatio, vähemmän maha-suolikanavan komplikaatioita ja parantuneet potilaiden ja hoitotiimien tyytyväisyyspisteet.

Historiallisesti aluepuudutusaineita on vältetty sydänkirurgiassa, koska useimmat potilaat ovat farmakologisesti antikoaguloituja toimenpiteiden aikana ja heillä on siten lisääntynyt verenvuotoriski. Tämä on erityisen huolestuttavaa lasten sydänleikkauspopulaatiossa, koska monet näistä lapsista pysyvät intuboituina pitkään leikkauksen jälkeen, ja siksi heillä ei ehkä ole luotettavia neurologisia tutkimuksia alueellisten neuraksiaalisten anestesialääkkeiden yhteydessä, mikä voi johtaa tunnistamattomiin verenvuotoon liittyviin hankittuihin neurologisiin puutteisiin. .

Viime aikoina erector spinae block (ESB) on tullut suosituksi kivunlievitykseen useiden rintakehän ja vatsan etuosan toimenpiteiden jälkeen. Tämä yksinkertainen interfassiaalinen tasolohko voi tarjota luotettavasti yksipuolisen rintakehän ja/tai vatsan seinämän kivunlievityksen. Sitä on kuvattu lukuisissa tapausraporteissa ja tapaussarjoissa tehokkaana estäjänä yksipuolisten torakotomioiden, yksipuolisten kylkiluiden murtumien, yksipuolisten vatsan viiltojen hoitoon ja varsinkin sternotomian jälkeisen kivun hoitoon, kun sitä käytetään kahdenvälisesti. Uusia tapausraportteja ja sarjoja, joissa on mukana ESB, julkaistaan ​​lähes viikoittain, ja sydänkirurgisiin sovelluksiin liittyvien käsikirjoitusten määrä kasvaa. Itse asiassa lukuisissa satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa on tutkittu bilateraalisten erector spinae tasolohkojen (BESB) analgeettista tehoa verrattuna tavanomaiseen sydänleikkauksen jälkeiseen kivun hoitoon aikuisilla potilailla, ja ne on julkaistu äskettäin (2018-2019) lupaavin tuloksin.

Interfassiaalisena tasolohkona kokoonpuristuvassa anatomisessa tilassa ESB:tä pidetään turvallisena antikoaguloituneilla (tai äskettäin antikoaguloituneilla) potilailla. Siitä on nopeasti tulossa suositeltava anestesiavaihtoehto BCH:ssa antikoaguloituneille potilaille - toisin kuin neuraksiaalisessa (esim. epiduraaliset) ja paraneuraksiaaliset tukokset (ts. paravertebraaliset) hermotukokset, jotka ovat suurelta osin vasta-aiheisia tässä tilanteessa. Lisäksi ottaen huomioon sen suhteellisen helppo sijoittaminen, näennäinen tehokkuus ja turvallisuusprofiili, siitä on yhä enemmän tulossa vakiovaihtoehto potilaille, joille tehdään laaja valikoima rinta-, vatsa- ja rintakehä-vatsan toimenpiteitä.

Tutkijat tutkivat äskettäin näiden salpausten toteuttamiskelpoisuutta kahdenvälisesti lasten sydänkirurgisessa populaatiossa, jolle tehdään sternotomiaan perustuvia toimenpiteitä (IRB-P00031524). Tämän 10 potilaan pilotin päätteeksi tutkijat havaitsivat, että näiden lohkojen suorittaminen oli teknisesti mahdollista ja vaati 30 minuuttia tai vähemmän TAI-aikaa, mikä ei johtanut tunnettuihin komplikaatioihin. Lisäksi tiedot viittasivat noin 25 prosentin vähenemiseen pelastusopioidien tarpeessa ensimmäisen 48 tunnin aikana erector spinae -ryhmässä (p = 0,048).

Jotta voitaisiin parhaiten arvioida tämän salpauksen tehoa lasten sydänpopulaatiossa, sokkoutettu, satunnaistettu ja kontrolloitu tutkimus olisi ihanteellinen. Koska satunnaistaminen voi kuitenkin olla haastavaa ja koska sokkouttaminen ei olisi mahdollista, tutkijat uskovat, että havainnollinen prospektiivinen kohorttitutkimus on tällä hetkellä sopivin.

Sellaisenaan tutkijat ehdottavat BESB:n vertailevan tehokkuuden arvioimista verrattuna vastaaviin historiallisiin kontrolleihin, jotka saivat tavanomaista hoitokivun hallintaa (systeemistä opioidihoitoa) potilaille, joille tehdään sydänleikkaus sterotomialla, yhden käden avoimen interventiotutkimuksen avulla. verrataan ensisijaisena tuloksena pelastuskipulääketarpeet, jotka on esitetty opiaateiksi vastineina 12, 24 ja 48 tunnin kohdalla, ja 24 tunnin ajanjaksoa, joka edeltää sekä 72 että 96 tuntia leikkauksen jälkeen. "Tehokkuus" katsotaan kliinisen merkityksen kynnysarvoksi, joka määritellään 15 prosentin eroksi). Ensisijaisen päätetapahtuman lisäksi aiomme arvioida intubaation kestoa, teho-osaston kestoa, mediaanikipupisteitä, PONV:n ilmaantuvuutta (postoperatiivinen pahoinvointi ja oksentelu; 0-6 h, 6-12 h ja kokonaisuutena), mobilisaatioon kuluvaa aikaa ja haittavaikutuksia. tapahtumia näiden ryhmien välillä. Verrataan myös tavanomaisista kliinisistä seurantatyökaluista kerättyä postoperatiivista tietoa, kuten palautumista lähtötilanteeseen ja aktiivisuustilaan sekä kipulääkitystarpeita kotona. Lisäksi tutkijat aikovat arvioida unen ja aktiivisuuden laatua älykellolla (Fitbit™) perioperatiivisen ajanjakson aikana vain BESB-ryhmässä.