Bloqueos bilaterales continuos del erector de la columna para el tratamiento del dolor posesternotomía

La anestesia regional, y la anestesia regional pediátrica en particular, es un subcampo de la práctica de la anestesia en rápida evolución impulsado con considerable urgencia por el creciente reconocimiento de que incluso la administración perioperatoria apropiada de opioides puede tener efectos nocivos significativos a largo plazo.

Los anestésicos regionales pueden proporcionar analgesia continua y dirigida a dermatomas seleccionados con un riesgo adicional mínimo para el paciente y, como tales, se han convertido en componentes rutinarios de los planes de manejo del dolor intraoperatorio y posoperatorio con ahorro de opioides para pacientes quirúrgicos no cardíacos en una sola institución. Además del beneficio postulado de reducir la exposición general a los opioides (y potencialmente reducir el riesgo de dependencia fisiológica y conductual de los opioides a largo plazo), los anestésicos regionales pueden permitir una extubación más temprana después de cirugías seleccionadas, estancias más cortas en la unidad de cuidados intensivos (UCI), estancias hospitalarias más cortas. admisiones, movilización más temprana, menos complicaciones gastrointestinales y mejores puntuaciones de satisfacción del paciente y del equipo de atención.

Históricamente, los anestésicos regionales se han evitado en la cirugía cardíaca ya que la mayoría de los pacientes están anticoagulados farmacológicamente durante sus procedimientos y, por lo tanto, tienen un mayor riesgo de hemorragia. Esto es particularmente preocupante en la población de cirugía cardíaca pediátrica, ya que muchos de estos niños permanecen intubados durante un período prolongado después de la operación y, por lo tanto, es posible que no se les realicen exámenes neurológicos confiables en el contexto de anestésicos regionales neuroaxiales, lo que potencialmente resulta en déficits neurológicos adquiridos relacionados con hemorragias no reconocidas. .

Recientemente, el bloqueo del erector de la columna (ESB) se ha vuelto popular para proporcionar analgesia después de una serie de procedimientos torácicos y abdominales anteriores. Este bloqueo simple del plano interfascial puede proporcionar de manera confiable analgesia unilateral del tórax y/o de la pared abdominal. Se ha descrito en numerosos informes de casos y series de casos como un bloqueo eficaz para el tratamiento de toracotomías unilaterales, fracturas costales unilaterales, incisiones abdominales unilaterales y, más notablemente, para el tratamiento del dolor postesternotomía cuando se aplica bilateralmente. Casi semanalmente se publican nuevos informes de casos y series que involucran al ESB con un número creciente de manuscritos específicos de aplicaciones de cirugía cardíaca. De hecho, numerosos ensayos controlados aleatorios han investigado la eficacia analgésica de los bloqueos bilaterales del plano erector de la columna (BESB) en comparación con el tratamiento convencional para el dolor después de una cirugía cardíaca en pacientes adultos y se han publicado recientemente (2018-2019) con resultados prometedores.

Como bloqueo del plano interfascial en un espacio anatómico compresible, el ESB se considera seguro en pacientes anticoagulados (o recientemente anticoagulados). Se está convirtiendo rápidamente en una opción anestésica preferida en BCH para pacientes anticoagulados, a diferencia del neuroaxial (p. ej. epidural) y bloqueos paraneuraxiales (es decir, bloqueos nerviosos paravertebrales, que están en gran medida contraindicados en este contexto. Además, dada su relativa facilidad de colocación, su aparente eficacia y su perfil de seguridad, se está convirtiendo cada vez más en una opción estándar para los pacientes que se someten a una amplia gama de procedimientos torácicos, abdominales y toracoabdominales.

Los investigadores investigaron recientemente la viabilidad de realizar estos bloqueos bilateralmente en una población de cirugía cardíaca pediátrica sometida a procedimientos basados ​​​​en esternotomía (IRB-P00031524). Al concluir este piloto de 10 pacientes, los investigadores descubrieron que realizar estos bloqueos era técnicamente factible, ya que requería 30 minutos o menos de tiempo de quirófano, lo que no provocaba complicaciones conocidas. Además, los datos sugirieron una reducción aproximada del 25% en los requerimientos de opioides de rescate en las primeras 48 horas entre el grupo del erector de la columna (p=0,048).

Para evaluar mejor la eficacia de este bloqueo en la población cardíaca pediátrica, lo ideal sería un ensayo ciego, aleatorizado y controlado. Sin embargo, dado que la aleatorización podría ser un desafío y el hecho de que el cegamiento no sería factible, los investigadores creen que un estudio de cohorte prospectivo observacional es lo más apropiado en este momento.

Como tal, los investigadores proponen evaluar la eficacia comparativa de BESB versus controles históricos emparejados que recibieron tratamiento estándar para el tratamiento del dolor (terapia con opioides sistémicos) para pacientes sometidos a cirugía cardíaca mediante esternotomía mediante un estudio intervencionista abierto de un solo brazo que comparar como resultado primario los requerimientos de analgésicos de rescate, expresados ​​como equivalentes de opiáceos, a las 12, 24 y 48 horas, y el período de 24 horas que precede a las 72 y 96 horas del postoperatorio. La "eficacia" se considerará como un umbral de importancia clínica que se define como una diferencia del 15%). Además del criterio de valoración principal, planeamos evaluar la duración de la intubación, la duración de la estancia en la UCI, la mediana de las puntuaciones de dolor, la incidencia de NVPO (náuseas y vómitos posoperatorios; 0-6 h, 6-12 h y en general), el tiempo hasta la movilización y los efectos adversos acontecimientos entre estos grupos. También se compararán los datos posoperatorios recopilados a partir de herramientas de seguimiento clínico estándar, como el retorno al sueño inicial y el estado de actividad, así como los requisitos de analgésicos en el hogar. Además, los investigadores planean evaluar la calidad del sueño y la actividad con un reloj inteligente (Fitbit™) durante el período perioperatorio únicamente en el grupo BESB.