Bilaterale kontinuerlige erector spinae-blokker for smertebehandling etter sternotomi

Regional anestesi - og spesielt pediatrisk regional anestesi - er et raskt utviklende delfelt av anestesipraksis drevet med betydelig haster av den økende erkjennelsen av at selv passende perioperativ opioidadministrasjon kan ha betydelige skadelige langtidseffekter.

Regionalbedøvelse kan gi målrettet, kontinuerlig analgesi for utvalgte dermatomer med minimal ekstra pasientrisiko og har som sådan blitt rutinekomponenter i opioidsparende intraoperative og postoperative smertebehandlingsplaner for ikke-hjertekirurgiske pasienter ved en enkelt institusjon. I tillegg til den postulerte fordelen med å redusere den totale opioideksponeringen (og potensielt redusere risikoen for langvarig fysiologisk og atferdsavhengig avhengighet av opioider), kan regionalbedøvelse gi mulighet for tidligere ekstubering etter utvalgte operasjoner, kortere opphold på intensivavdelingen (ICU) og kortere innleggelse. innleggelser, tidligere mobilisering, færre gastrointestinale komplikasjoner og forbedret score for pasient- og omsorgsteamets tilfredshet.

Historisk har regionalbedøvelse blitt unngått ved hjertekirurgi, da de fleste pasienter er farmakologisk antikoagulert under prosedyrene og dermed har økt risiko for blødning. Dette er spesielt bekymringsfullt i den pediatriske hjertekirurgiske populasjonen ettersom mange av disse barna forblir intuberte i en lengre periode postoperativt og derfor kanskje ikke har pålitelige nevrologiske undersøkelser i sammenheng med nevraksiale regionalbedøvelser - noe som potensielt kan resultere i ukjente blødningsrelaterte ervervede nevrologiske mangler .

Nylig har erector spinae-blokken (ESB) blitt populær for å gi analgesi etter en rekke fremre bryst- og abdominale prosedyrer. Denne enkle interfasciale planblokken kan på en pålitelig måte gi unilateral bryst- og/eller bukveggsanalgesi. Det har blitt beskrevet i en rekke kasusrapporter og kasusserier som en effektiv blokkering for behandling av unilaterale torakotomier, unilaterale ribbeinsbrudd, unilaterale abdominale snitt og mest spesielt for håndtering av poststernotomi smerte når den brukes bilateralt. Nye kasusrapporter og serier som involverer ESB publiseres nesten ukentlig med et økende antall manuskripter som er spesifikke for hjertekirurgiske applikasjoner. Faktisk har en rekke randomiserte kontrollerte studier undersøkt den analgetiske effekten av bilaterale erector spinae plane blokker (BESB) sammenlignet med konvensjonell behandling for smerte etter hjertekirurgi hos voksne pasienter og har nylig blitt publisert (2018-2019) med lovende resultater.

Som en interfascial plan blokk i et komprimerbart anatomisk rom, anses ESB som trygt hos antikoagulerte (eller nylig antikoagulerte) pasienter. Det er raskt i ferd med å bli et foretrukket anestesialternativ ved BCH for antikoagulerte pasienter - i motsetning til nevraksiale (f.eks. epidural) og paraneuraksiale blokkeringer (dvs. paravertebrale) nerveblokker, som stort sett er kontraindisert i denne innstillingen. Videre, gitt dens relative enkle plassering, tilsynelatende effekt og sikkerhetsprofil, blir det i økende grad et standardalternativ for pasienter som gjennomgår et bredt spekter av thorax-, abdominal- og thoraco-abdominale prosedyrer.

Etterforskerne undersøkte nylig muligheten for å utføre disse blokkeringene bilateralt i en pediatrisk hjertekirurgisk populasjon som gjennomgikk sternotomibaserte prosedyrer (IRB-P00031524). Ved avslutningen av denne piloten med 10 pasienter fant etterforskerne at det var teknisk mulig å utføre disse blokkeringene, og det krevde 30 minutter eller mindre av ELLER-tid, noe som resulterte i ingen kjente komplikasjoner. Videre antydet dataene en omtrentlig 25 % reduksjon i redningsopioidbehov i løpet av de første 48 timene blant erector spinae-gruppen (p=0,048).

For å best mulig evaluere effekten av denne blokken i den pediatriske hjertepopulasjonen, ville en blindet, randomisert og kontrollert studie være ideell. Men gitt at randomisering kan være utfordrende og det faktum at blinding ikke ville være mulig, mener etterforskerne en observasjonsprospektiv kohortstudie er mest hensiktsmessig på dette tidspunktet.

Som sådan foreslår etterforskerne å evaluere den komparative effekten av BESB versus matchede historiske kontroller som mottok standardbehandling av smertebehandling (systemisk opioidbehandling) for pasienter som gjennomgår hjertekirurgi via sternotomi ved hjelp av en enkeltarm, åpen, intervensjonsstudie som vil sammenlign som det primære utfallet av redningsanalgetikabehovet, gjengitt som opiatekvivalenter, ved 12, 24 og 48 timer, og 24 timers perioden forut for både 72 og 96 timer postoperativt. "Effektivitet" vil bli betraktet som en terskel av klinisk betydning som defineres som en forskjell på 15 %). I tillegg til det primære endepunktet, planlegger vi å evaluere varigheten av intubasjonen, lengden på ICU-oppholdet, median smertescore, forekomst av PONV (postoperativ kvalme og oppkast; 0-6 timer, 6-12 timer og totalt), tid til mobilisering og bivirkninger hendelser mellom disse gruppene. Postoperative data samlet inn fra standard kliniske oppfølgingsverktøy, som tilbake til baseline søvn og aktivitetsstatus samt behov for smertestillende medisiner hjemme, vil også bli sammenlignet. I tillegg planlegger etterforskerne å evaluere kvaliteten på søvn og aktivitet med en smartklokke (Fitbit™) i løpet av den perioperative perioden kun i BESB-gruppen.