Bilaterale continue erector spinae-blokken voor pijnbestrijding na een sternotomie

Regionale anesthesie, en in het bijzonder pediatrische regionale anesthesie, is een snel evoluerend deelgebied van de anesthesiepraktijk dat met aanzienlijke urgentie wordt aangedreven door de groeiende erkenning dat zelfs de juiste perioperatieve toediening van opioïden aanzienlijke schadelijke langetermijneffecten kan hebben.

Regionale anesthetica kunnen gerichte, continue analgesie bieden voor geselecteerde dermatomen met minimaal extra risico voor de patiënt en zijn als zodanig routinematige componenten geworden van opioïdsparende intra- en postoperatieve pijnbestrijdingsplannen voor niet-hartchirurgische patiënten in één instelling. Naast het veronderstelde voordeel van het verminderen van de algehele blootstelling aan opioïden (en mogelijk het verminderen van het risico op langdurige fysiologische en gedragsmatige afhankelijkheid van opioïden), kunnen regionale anesthetica eerdere extubatie mogelijk maken na geselecteerde operaties, kortere verblijven op de intensive care (ICU), kortere ziekenhuisopnames en kortere opnameduur. opnames, eerdere mobilisatie, minder gastro-intestinale complicaties en verbeterde tevredenheidsscores van patiënten en zorgteams.

Historisch gezien werden regionale anesthetica vermeden bij hartchirurgie, omdat de meeste patiënten tijdens hun procedures farmacologisch antistollingsmiddel krijgen en dus een verhoogd risico op bloedingen lopen. Dit is met name zorgwekkend in de pediatrische hartchirurgische populatie, aangezien veel van deze kinderen postoperatief gedurende een langere periode geïntubeerd blijven en daarom mogelijk geen betrouwbare neurologische onderzoeken ondergaan in de setting van neuraxiale regionale anesthetica, wat mogelijk kan resulteren in niet-herkende bloedingengerelateerde verworven neurologische defecten. .

Onlangs is het erector spinae-blok (ESB) populair geworden voor het verschaffen van analgesie na een aantal voorste borst- en buikprocedures. Dit eenvoudige interfasciale vlakblok kan op betrouwbare wijze unilaterale analgesie van de borstkas en/of buikwand verschaffen. Het is in talrijke casusrapporten en casusreeksen beschreven als een effectief blok voor de behandeling van unilaterale thoracotomieën, unilaterale ribfracturen, unilaterale abdominale incisies en vooral voor de behandeling van post-sternotomiepijn bij bilaterale toepassing. Bijna wekelijks worden nieuwe casusrapporten en series waarbij de ESB betrokken is, gepubliceerd, met een groeiend aantal manuscripten die specifiek zijn voor hartchirurgische toepassingen. Talrijke gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken hebben de analgetische werkzaamheid van bilaterale erector spinae plane blocks (BESB) vergeleken met conventionele behandeling van pijn na hartchirurgie bij volwassen patiënten onderzocht en zijn onlangs (2018-2019) gepubliceerd met veelbelovende resultaten.

Als interfasciaal vlakblok in een samendrukbare anatomische ruimte wordt de ESB als veilig beschouwd bij patiënten die anticoagulantia (of onlangs anticoagulantia) hebben gekregen. Het is hard op weg een voorkeursanesthesieoptie te worden bij BCH voor patiënten die antistollingsmiddelen gebruiken - in tegenstelling tot neuraxiale (bijv. epidurale) en paraneuraxiale blokkades (d.w.z. paravertebrale) zenuwblokkades, die in deze situatie grotendeels gecontra-indiceerd zijn. Bovendien wordt het, gezien het relatieve plaatsingsgemak, de schijnbare werkzaamheid en het veiligheidsprofiel, steeds meer een standaardoptie voor patiënten die een breed scala aan thoracale, abdominale en thoraco-abdominale procedures ondergaan.

De onderzoekers hebben onlangs de haalbaarheid onderzocht van het bilateraal uitvoeren van deze blokkades bij een pediatrische hartchirurgische populatie die op sternotomie gebaseerde procedures ondergaat (IRB-P00031524). Aan het einde van deze pilot met tien patiënten ontdekten de onderzoekers dat het uitvoeren van deze blokken technisch haalbaar was, waarbij 30 minuten of minder OK-tijd nodig was, wat resulteerde in geen bekende complicaties. Bovendien suggereerden de gegevens een vermindering van ongeveer 25% in de nood aan opioïden tijdens de eerste 48 uur bij de groep met erector spinae (p=0,048).

Om de werkzaamheid van deze blokkade bij de pediatrische hartpopulatie zo goed mogelijk te evalueren, zou een geblindeerde, gerandomiseerde en gecontroleerde studie ideaal zijn. Echter, gezien het feit dat randomisatie een uitdaging zou kunnen zijn en het feit dat blindering niet haalbaar zou zijn, zijn de onderzoekers van mening dat een observationeel prospectief cohortonderzoek op dit moment het meest geschikt is.

Als zodanig stellen de onderzoekers voor om de vergelijkende werkzaamheid van BESB te evalueren ten opzichte van gematchte historische controles die pijnbehandeling volgens de standaardzorg (systemische opioïdetherapie) kregen voor patiënten die een hartoperatie ondergaan via sternotomie, door middel van een eenarmig, open-label, interventioneel onderzoek dat Vergelijk dit als de primaire uitkomst van de behoefte aan pijnstillers, weergegeven als opiaat-equivalenten, na 12, 24 en 48 uur, en de periode van 24 uur voorafgaand aan zowel 72 als 96 uur postoperatief. 'Werkzaamheid' zal worden beschouwd als een drempel van klinische significantie, gedefinieerd als een verschil van 15%). Naast het primaire eindpunt zijn we van plan de duur van de intubatie, de duur van het verblijf op de intensive care, de gemiddelde pijnscores, de incidentie van PONV (postoperatieve misselijkheid en braken; 0-6 uur, 6-12 uur en in totaal), de tijd tot mobilisatie en de bijwerkingen te evalueren. gebeurtenissen tussen deze groepen. Postoperatieve gegevens verzameld uit standaard klinische follow-upinstrumenten, zoals terugkeer naar de uitgangssituatie van de slaap- en activiteitsstatus en de behoefte aan pijnmedicatie thuis, zullen ook worden vergeleken. Bovendien zijn de onderzoekers van plan om alleen in de BESB-groep de kwaliteit van de slaap en activiteit te evalueren met een smartwatch (Fitbit™) tijdens de perioperatieve periode.