Двусторонние непрерывные блокады выпрямителей позвоночника для лечения боли после стернотомии

Регионарная анестезия, и в частности педиатрическая региональная анестезия, представляет собой быстро развивающуюся область анестезиологической практики, вызванную растущим признанием того, что даже правильное периоперационное введение опиоидов может иметь значительные вредные долгосрочные последствия.

Регионарные анестетики могут обеспечить целенаправленную, непрерывную анальгезию отдельных дерматомов с минимальным дополнительным риском для пациента и, как таковые, стали рутинными компонентами опиоидсберегающих интраоперационных и послеоперационных планов обезболивания для несердечных хирургических пациентов в одном учреждении. В дополнение к постулируемому преимуществу снижения общего воздействия опиоидов (и потенциального снижения риска долгосрочной физиологической и поведенческой зависимости от опиоидов), регионарные анестетики могут обеспечить более раннюю экстубацию после отдельных операций, более короткое пребывание в отделениях интенсивной терапии (ОИТ), более короткое время пребывания в стационаре. госпитализаций, более ранняя мобилизация, меньшее количество желудочно-кишечных осложнений и улучшение показателей удовлетворенности пациентов и лечащей команды.

Исторически в кардиохирургии избегали регионарной анестезии, поскольку большинству пациентов во время процедур назначают фармакологические антикоагулянты и, таким образом, они подвергаются повышенному риску кровотечения. Это особенно тревожно в детской кардиохирургической популяции, поскольку многие из этих детей остаются интубированными в течение длительного периода времени после операции и, следовательно, могут не иметь надежных неврологических обследований в условиях нейроаксиальной регионарной анестезии, что потенциально приводит к нераспознанному приобретенному неврологическому дефициту, связанному с кровотечением. .

В последнее время блокада разгибателей позвоночника (ESB) стала популярной для обеспечения анальгезии после ряда передних операций на грудной клетке и брюшной полости. Эта простая межфасциальная плоская блокада может надежно обеспечить одностороннюю аналгезию грудной клетки и/или брюшной стенки. Он был описан в многочисленных отчетах о клинических случаях и сериях случаев как эффективный блок для лечения односторонних торакотомий, односторонних переломов ребер, односторонних разрезов брюшной полости и, что особенно важно, для лечения боли после стернотомии при двустороннем применении. Новые отчеты о случаях и серии исследований, связанных с ESB, публикуются почти еженедельно, при этом растет число рукописей, посвященных кардиохирургическому применению. Действительно, многочисленные рандомизированные контролируемые исследования изучали анальгетическую эффективность двусторонней блокады плоскостей разгибателей позвоночника (BESB) по сравнению с традиционным лечением боли после кардиохирургических операций у взрослых пациентов и были опубликованы недавно (2018-2019) с многообещающими результатами.

В качестве блокады межфасциальной плоскости в сжимаемом анатомическом пространстве ESB считается безопасным у пациентов, получающих антикоагулянты (или недавно получавших антикоагулянты). Он быстро становится предпочтительным вариантом анестезии в клиниках BCH для пациентов, получающих антикоагулянты, в отличие от нейроаксиальных (например, эпидуральная) и параневраксиальные блокады (т.е. паравертебральные) блокады нервов, которые в данном случае в значительной степени противопоказаны. Кроме того, учитывая относительную простоту установки, очевидную эффективность и профиль безопасности, он все чаще становится стандартным вариантом для пациентов, перенесших широкий спектр торакальных, абдоминальных и торакоабдоминальных процедур.

Исследователи недавно исследовали возможность выполнения этих блокад с двух сторон у педиатрических кардиохирургов, перенесших процедуры на основе стернотомии (IRB-P00031524). По завершении пилотного проекта с участием 10 пациентов исследователи обнаружили, что выполнение этих блокад технически осуществимо, требует 30 минут или меньше времени операционной и не приводит к каким-либо известным осложнениям. Более того, данные свидетельствуют о снижении потребности в опиоидах для экстренной помощи примерно на 25% в первые 48 часов среди группы лиц, выпрямляющих позвоночник (p = 0,048).

Чтобы лучше всего оценить эффективность этой блокады у детей с кардиологическими заболеваниями, идеальным было бы слепое, рандомизированное и контролируемое исследование. Однако, учитывая, что рандомизация может быть сложной задачей и тот факт, что ослепление невозможно, исследователи полагают, что обсервационное проспективное когортное исследование является наиболее подходящим в настоящее время.

Таким образом, исследователи предлагают оценить сравнительную эффективность BESB по сравнению с сопоставимым историческим контролем, который получал стандартное лечение боли (системная опиоидная терапия) у пациентов, перенесших кардиохирургию через стернотомию, с помощью открытого интервенционного исследования в одной руке, которое будет сравните в качестве основного исхода потребность в анальгетиках, выраженных в опиатных эквивалентах, через 12, 24 и 48 часов, а также 24-часовой период, предшествующий 72 и 96 часам после операции. «Эффективность» будет рассматриваться как порог клинической значимости, определяемый как разница в 15%). В дополнение к первичной конечной точке мы планируем оценить продолжительность интубации, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии, среднюю оценку боли, частоту ПОТР (послеоперационная тошнота и рвота; 0–6 часов, 6–12 часов и в целом), время до мобилизации и неблагоприятные последствия. события между этими группами. Также будут сравниваться послеоперационные данные, собранные с помощью стандартных инструментов клинического наблюдения, такие как возвращение к исходному состоянию сна и активности, а также потребность в обезболивающих препаратах в домашних условиях. Кроме того, исследователи планируют оценивать качество сна и активность с помощью умных часов (Fitbit™) в периоперационный период только в группе BESB.