Blocchi bilaterali continui erettori della colonna vertebrale per la gestione del dolore post-sternotomia

L’anestesia regionale – e l’anestesia regionale pediatrica in particolare – è un sottocampo della pratica anestesiologica in rapida evoluzione, guidato con notevole urgenza dal crescente riconoscimento che anche un’appropriata somministrazione perioperatoria di oppioidi può avere significativi effetti deleteri a lungo termine.

Gli anestetici regionali possono fornire un'analgesia mirata e continua per selezionare dermatomi con un rischio aggiuntivo minimo per il paziente e, come tali, sono diventati componenti di routine dei piani di gestione del dolore intraoperatorio e postoperatorio con risparmio di oppioidi per pazienti chirurgici non cardiaci in un singolo istituto. Oltre al beneficio postulato di ridurre l’esposizione complessiva agli oppioidi (e potenzialmente di ridurre il rischio di dipendenza fisiologica e comportamentale a lungo termine dagli oppioidi), gli anestetici regionali possono consentire un’estubazione anticipata dopo interventi chirurgici selezionati, degenze più brevi in ​​unità di terapia intensiva (UTI), ricoveri più brevi ricoveri, mobilizzazione più rapida, meno complicazioni gastrointestinali e migliori punteggi di soddisfazione del paziente e del team di assistenza.

Storicamente, gli anestetici regionali sono stati evitati in chirurgia cardiaca poiché la maggior parte dei pazienti vengono sottoposti a terapia anticoagulante farmacologica durante le procedure e sono quindi ad aumentato rischio di sanguinamento. Ciò è particolarmente preoccupante nella popolazione pediatrica cardiochirurgica poiché molti di questi bambini rimangono intubati per un lungo periodo di tempo dopo l'intervento e pertanto potrebbero non essere sottoposti a esami neurologici affidabili nel contesto degli anestetici regionali neuroassiali, con il rischio potenziale di deficit neurologici acquisiti correlati all'emorragia non riconosciuti .

Recentemente, il blocco dell'erettore spinale (ESB) è diventato popolare per fornire analgesia dopo una serie di procedure nella parte anteriore del torace e dell'addome. Questo semplice blocco del piano interfasciale può fornire in modo affidabile un'analgesia unilaterale del torace e/o della parete addominale. È stato descritto in numerosi case report e serie di casi come un blocco efficace per la gestione di toracotomie unilaterali, fratture costali unilaterali, incisioni addominali unilaterali e, soprattutto, per la gestione del dolore post-sternotomia quando applicato bilateralmente. Quasi settimanalmente vengono pubblicati nuovi casi clinici e serie che coinvolgono l'ESB, con un numero crescente di manoscritti specifici per le applicazioni cardiochirurgiche. Infatti, numerosi studi randomizzati e controllati hanno studiato l’efficacia analgesica dei blocchi bilaterali del piano erettore spinale (BESB) rispetto al trattamento convenzionale per il dolore dopo intervento chirurgico cardiaco in pazienti adulti e sono stati pubblicati recentemente (2018-2019) con risultati promettenti.

Essendo un blocco del piano interfasciale in uno spazio anatomico comprimibile, l'ESB è considerato sicuro nei pazienti anticoagulati (o anticoagulati di recente). Sta rapidamente diventando l'opzione anestetica preferita presso BCH per i pazienti anticoagulati, al contrario di quelli neuroassiali (ad es. epidurale) e blocchi paraneurassiali (es. paravertebrali), che sono ampiamente controindicati in questo contesto. Inoltre, data la relativa facilità di posizionamento, l’apparente efficacia e il profilo di sicurezza, sta diventando sempre più un’opzione standard per i pazienti sottoposti a un’ampia gamma di procedure toraciche, addominali e toraco-addominali.

I ricercatori hanno recentemente studiato la fattibilità dell'esecuzione di questi blocchi bilateralmente in una popolazione pediatrica di cardiochirurgia sottoposta a procedure basate sulla sternotomia (IRB-P00031524). Alla conclusione di questo progetto pilota su 10 pazienti, i ricercatori hanno scoperto che l’esecuzione di questi blocchi era tecnicamente fattibile, richiedendo 30 minuti o meno di tempo in sala operatoria, senza che si verificassero complicazioni note. Inoltre, i dati hanno suggerito una riduzione di circa il 25% del fabbisogno di oppioidi di salvataggio nelle prime 48 ore nel gruppo con erettori spinali (p=0,048).

Per valutare al meglio l’efficacia di questo blocco nella popolazione cardiaca pediatrica, l’ideale sarebbe uno studio in cieco, randomizzato e controllato. Tuttavia, dato che la randomizzazione potrebbe essere impegnativa e il fatto che il cieco non sarebbe fattibile, i ricercatori ritengono che uno studio prospettico osservazionale di coorte sia più appropriato in questo momento.

Pertanto, i ricercatori propongono di valutare l'efficacia comparativa del BESB rispetto ai controlli storici abbinati che hanno ricevuto la gestione del dolore standard di cura (terapia sistemica con oppioidi) per i pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca tramite sternotomia mediante uno studio interventistico a braccio singolo, in aperto, che confrontare come risultato primario i requisiti analgesici di salvataggio, resi come equivalenti degli oppiacei, a 12, 24 e 48 ore, e il periodo di 24 ore che precede sia 72 che 96 ore dopo l'intervento. L'"efficacia" sarà considerata come una soglia di significatività clinica definita come una differenza del 15%). Oltre all'endpoint primario, prevediamo di valutare la durata dell'intubazione, la durata della degenza in terapia intensiva, i punteggi mediani del dolore, l'incidenza di PONV (nausea e vomito postoperatori; 0-6 ore, 6-12 ore e complessivo), il tempo alla mobilizzazione e gli eventi avversi eventi tra questi gruppi. Verranno inoltre confrontati i dati postoperatori raccolti da strumenti clinici standard di follow-up, come il ritorno allo stato di sonno e attività basale, nonché la necessità di farmaci antidolorifici a casa. Inoltre, i ricercatori intendono valutare la qualità del sonno e dell'attività con uno smartwatch (Fitbit™) durante il periodo perioperatorio solo nel gruppo BESB.