Bilaterální kontinuální bloky erektoru páteře pro léčbu bolesti po sternotomii

Regionální anestezie – a zejména dětská regionální anestezie – je rychle se vyvíjející podoblastí anesteziologické praxe řízená se značnou naléhavostí rostoucím poznáním, že i vhodné perioperační podávání opioidů může mít významné škodlivé dlouhodobé účinky.

Regionální anestetika mohou poskytnout cílenou, kontinuální analgezii pro výběr dermatomů s minimálním dalším rizikem pro pacienta, a jako taková se stala rutinní součástí opioidy šetřících intraoperačních a pooperačních plánů zvládání bolesti pro pacienty bez kardiologického chirurgického zákroku na jediném pracovišti. Kromě postulovaného přínosu snížení celkové expozice opioidům (a potenciálního snížení rizika dlouhodobé fyziologické a behaviorální závislosti na opioidech) mohou regionální anestetika umožnit dřívější extubaci po vybraných operacích, kratší pobyty na jednotce intenzivní péče (JIP), kratší hospitalizaci přijetí, dřívější mobilizace, méně gastrointestinálních komplikací a lepší skóre spokojenosti pacientů a pečovatelského týmu.

Historicky se regionální anestetika v kardiochirurgii vyhýbala, protože většina pacientů je během svých výkonů farmakologicky antikoagulována a jsou tak vystaveni zvýšenému riziku krvácení. To je zvláště znepokojivé u pediatrické kardiochirurgické populace, protože mnoho z těchto dětí zůstává po operaci intubováno po delší dobu, a proto nemusí mít spolehlivé neurologické vyšetření v nastavení neuroaxiálních regionálních anestetik – což může mít za následek nerozpoznané získané neurologické deficity související s krvácením .

V poslední době se stal populární blok erector spinae (ESB) pro poskytování analgezie po řadě předních hrudních a břišních výkonů. Tento jednoduchý blok interfasciální roviny může spolehlivě poskytnout unilaterální analgezii hrudníku a/nebo břišní stěny. Byl popsán v mnoha kazuistikách a kazuistikách jako účinný blok pro léčbu jednostranných torakotomií, unilaterálních zlomenin žeber, jednostranných abdominálních řezů a především pro zvládání poststernotomické bolesti při oboustranné aplikaci. Nové kazuistiky a série zahrnující ESB jsou publikovány téměř každý týden s rostoucím počtem rukopisů specifických pro kardiochirurgické aplikace. Mnoho randomizovaných kontrolovaných studií zkoumalo analgetickou účinnost bilaterálních blokád roviny vzpřimovače (BESB) ve srovnání s konvenční léčbou bolesti po kardiochirurgickém výkonu u dospělých pacientů a byly nedávno (2018–2019) publikovány se slibnými výsledky.

Jako blok interfasciální roviny ve stlačitelném anatomickém prostoru je ESB považován za bezpečný u antikoagulovaných (nebo nedávno antikoagulovaných) pacientů. Rychle se stává preferovanou anestezií při BCH u pacientů s antikoagulací - na rozdíl od neuraxiálních (např. epidurální) a paraneuraxiální blokády (tj. paravertebrální) nervové blokády, které jsou v tomto případě do značné míry kontraindikovány. Dále, vzhledem ke své relativní snadnosti umístění, zjevné účinnosti a bezpečnostnímu profilu, se stále více stává standardní možností pro pacienty podstupující širokou škálu hrudních, břišních a torakoabdominálních výkonů.

Výzkumníci nedávno zkoumali proveditelnost provedení těchto bloků bilaterálně u pediatrické kardiochirurgické populace podstupující procedury založené na sternotomii (IRB-P00031524). Na závěr tohoto pilotního projektu s 10 pacienty vyšetřovatelé zjistili, že provádění těchto bloků bylo technicky proveditelné a vyžadovalo 30 minut nebo méně času OR, což nevedlo k žádným známým komplikacím. Kromě toho údaje naznačovaly přibližně 25% snížení potřeby záchranných opiátů během prvních 48 hodin ve skupině pacientů s erector spinae (p=0,048).

Aby bylo možné co nejlépe vyhodnotit účinnost této blokády u dětské kardiologické populace, byla by ideální zaslepená, randomizovaná a kontrolovaná studie. Avšak vzhledem k tomu, že randomizace by mohla být náročná a skutečnost, že zaslepení by nebylo možné, vědci se domnívají, že v tuto chvíli je nejvhodnější observační prospektivní kohortová studie.

Vyšetřovatelé jako takové navrhují vyhodnotit komparativní účinnost BESB oproti odpovídajícím historickým kontrolám, které dostávaly standardní léčbu bolesti (systémová léčba opioidy) u pacientů podstupujících srdeční operaci prostřednictvím sternotomie pomocí jednoramenné, otevřené intervenční studie, která bude porovnejte jako primární výsledek záchranné analgetické požadavky, vyjádřené jako ekvivalenty opiátů, po 12, 24 a 48 hodinách a 24hodinovém období předcházejícím 72 a 96 hodinám po operaci. „Účinnost“ bude považována za práh klinické významnosti definovaný jako 15% rozdíl). Kromě primárního cíle plánujeme vyhodnotit délku intubace, délku pobytu na JIP, střední skóre bolesti, výskyt PONV (pooperační nauzea a zvracení; 0-6h, 6-12h a celkově), dobu do mobilizace a nežádoucí účinky události mezi těmito skupinami. Budou také porovnána pooperační data shromážděná ze standardních nástrojů klinického sledování, jako je návrat k výchozímu stavu spánku a aktivity a také požadavky na léky proti bolesti doma. Kromě toho vyšetřovatelé plánují hodnotit kvalitu spánku a aktivity pomocí chytrých hodinek (Fitbit™ ) během perioperačního období pouze u skupiny BESB.