Bilaterale kontinuierliche Erector-Spinae-Blockaden zur Schmerzbehandlung nach Sternotomie

Die Regionalanästhesie – und insbesondere die pädiatrische Regionalanästhesie – ist ein sich schnell entwickelndes Teilgebiet der Anästhesiepraxis, das mit großer Dringlichkeit vorangetrieben wird, da zunehmend erkannt wird, dass selbst eine angemessene perioperative Opioidverabreichung erhebliche schädliche Langzeitwirkungen haben kann.

Regionalanästhetika können eine gezielte, kontinuierliche Analgesie ausgewählter Dermatome mit minimalem zusätzlichem Patientenrisiko bieten und sind daher zu routinemäßigen Bestandteilen opioidsparender intraoperativer und postoperativer Schmerzbehandlungspläne für nicht herzchirurgische Patienten an einer einzigen Einrichtung geworden. Zusätzlich zu dem postulierten Nutzen einer Verringerung der gesamten Opioidexposition (und möglicherweise einer Verringerung des Risikos einer langfristigen physiologischen und verhaltensbezogenen Abhängigkeit von Opioiden) können Regionalanästhetika eine frühere Extubation nach ausgewählten Operationen, kürzere Aufenthalte auf der Intensivstation (ICU) und kürzere stationäre Aufenthalte ermöglichen Krankenhauseinweisungen, frühere Mobilisierung, weniger Magen-Darm-Komplikationen und verbesserte Zufriedenheitswerte für Patienten und Pflegeteam.

In der Vergangenheit wurden Regionalanästhetika in der Herzchirurgie vermieden, da die meisten Patienten während ihrer Eingriffe pharmakologisch gerinnungshemmend behandelt werden und somit einem erhöhten Blutungsrisiko ausgesetzt sind. Dies ist besonders besorgniserregend bei pädiatrischen Herzchirurgen, da viele dieser Kinder postoperativ über einen längeren Zeitraum intubiert bleiben und daher im Rahmen einer neuraxialen Regionalanästhesie möglicherweise keine zuverlässigen neurologischen Untersuchungen erhalten, was möglicherweise zu unerkannten, durch Blutungen bedingten erworbenen neurologischen Defiziten führt .

In jüngster Zeit ist der Erector-Spinae-Block (ESB) zur Analgesie nach einer Reihe von Eingriffen an der vorderen Brust und am Bauch populär geworden. Dieser einfache interfasziale Ebenenblock kann zuverlässig eine einseitige Brust- und/oder Bauchwandanalgesie bewirken. In zahlreichen Fallberichten und Fallserien wurde es als wirksames Blockmittel für die Behandlung einseitiger Thorakotomien, einseitiger Rippenfrakturen, einseitiger Bauchschnitte und vor allem für die Behandlung von Schmerzen nach einer Sternotomie bei bilateraler Anwendung beschrieben. Fast wöchentlich werden neue Fallberichte und Serien mit Beteiligung des ESB veröffentlicht, wobei die Zahl der Manuskripte, die sich speziell auf herzchirurgische Anwendungen beziehen, wächst. Tatsächlich haben zahlreiche randomisierte kontrollierte Studien die analgetische Wirksamkeit von bilateralen Erector-Spinae-Plane-Blockaden (BESB) im Vergleich zur konventionellen Behandlung von Schmerzen nach Herzoperationen bei erwachsenen Patienten untersucht und wurden kürzlich (2018–2019) mit vielversprechenden Ergebnissen veröffentlicht.

Als interfaszialer Block in einem komprimierbaren anatomischen Raum gilt der ESB als sicher bei antikoagulierten (oder kürzlich antikoagulierten) Patienten. Es entwickelt sich schnell zu einer bevorzugten Anästhesieoption am BCH für gerinnungshemmende Patienten – im Gegensatz zur Neuraxialanästhesie (z. B. epidurale) und paraneuraxiale Blockaden (d. h. paravertebrale) Nervenblockaden, die in dieser Situation weitgehend kontraindiziert sind. Darüber hinaus wird es aufgrund seiner relativ einfachen Platzierung, seiner offensichtlichen Wirksamkeit und seines Sicherheitsprofils zunehmend zur Standardoption für Patienten, die sich einem breiten Spektrum von Brust-, Bauch- und Brust-Abdominal-Eingriffen unterziehen.

Die Forscher untersuchten kürzlich die Machbarkeit der Durchführung dieser Blockaden bilateral in einer pädiatrischen herzchirurgischen Population, die sich sternotomiebasierten Eingriffen unterzieht (IRB-P00031524). Am Ende dieses Pilotprojekts mit 10 Patienten stellten die Forscher fest, dass die Durchführung dieser Blockaden technisch machbar war und 30 Minuten oder weniger OP-Zeit erforderte, was zu keinen bekannten Komplikationen führte. Darüber hinaus deuten die Daten auf eine etwa 25-prozentige Reduzierung des Bedarfs an Notfall-Opioiden in den ersten 48 Stunden in der Erector-Spinae-Gruppe hin (p=0,048).

Um die Wirksamkeit dieser Blockade in der pädiatrischen Herzpopulation bestmöglich zu bewerten, wäre eine verblindete, randomisierte und kontrollierte Studie ideal. Angesichts der Tatsache, dass die Randomisierung eine Herausforderung darstellen könnte und die Tatsache, dass eine Verblindung nicht möglich wäre, sind die Forscher jedoch davon überzeugt, dass eine beobachtende prospektive Kohortenstudie zum jetzigen Zeitpunkt am besten geeignet ist.

Daher schlagen die Forscher vor, die vergleichende Wirksamkeit von BESB im Vergleich zu entsprechenden historischen Kontrollen zu bewerten, die eine Standard-Schmerzbehandlung (systemische Opioidtherapie) für Patienten erhalten haben, die sich einer Herzoperation über Sternotomie unterziehen, mittels einer einarmigen, offenen, interventionellen Studie, die durchgeführt wird Vergleichen Sie als primären Endpunkt den Bedarf an Rettungsanalgetika, dargestellt als Opiatäquivalente, nach 12, 24 und 48 Stunden sowie den 24-Stunden-Zeitraum vor 72 und 96 Stunden nach der Operation. „Wirksamkeit“ wird als Schwelle der klinischen Signifikanz angesehen (definiert als 15 % Differenz). Zusätzlich zum primären Endpunkt planen wir, die Dauer der Intubation, die Länge des Aufenthalts auf der Intensivstation, die mittleren Schmerzwerte, die Inzidenz von PONV (postoperative Übelkeit und Erbrechen; 0–6 Stunden, 6–12 Stunden und insgesamt), die Zeit bis zur Mobilisierung und Nebenwirkungen zu bewerten Ereignisse zwischen diesen Gruppen. Es werden auch postoperative Daten verglichen, die aus standardmäßigen klinischen Nachsorgeinstrumenten erhoben werden, wie z. B. die Rückkehr zum Ausgangsschlaf- und Aktivitätsstatus sowie der Bedarf an Schmerzmitteln zu Hause. Darüber hinaus planen die Forscher, die Qualität von Schlaf und Aktivität mit einer Smartwatch (Fitbit™) während der perioperativen Phase nur in der BESB-Gruppe zu bewerten.