Bilaterale kontinuerte Erector Spinae-blokke til post-sternotomi smertebehandling

Regional anæstesi - og især pædiatrisk regional anæstesi - er et hastigt udviklende underområde af anæstesipraksis drevet med betydelig presserende karakter af den voksende erkendelse af, at selv passende perioperativ opioidadministration kan have betydelige skadelige langsigtede virkninger.

Regionalbedøvelse kan give målrettet, kontinuerlig analgesi til udvalgte dermatomer med minimal yderligere patientrisiko og er som sådan blevet rutinekomponenter i opioidbesparende intraoperative og postoperative smertebehandlingsplaner for ikke-hjertekirurgiske patienter på en enkelt institution. Ud over den postulerede fordel ved at reducere den samlede opioideksponering (og potentielt reducere risikoen for langvarig fysiologisk og adfærdsmæssig afhængighed af opioider), kan regionale anæstetika muliggøre tidligere ekstubation efter udvalgte operationer, kortere ophold på intensiv afdeling (ICU) og kortere indlæggelse. indlæggelser, tidligere mobilisering, færre gastrointestinale komplikationer og forbedret score for patient- og plejeteams tilfredshed.

Historisk set er regionale anæstetika blevet undgået ved hjertekirurgi, da de fleste patienter er farmakologisk antikoagulerede under deres procedurer og dermed har øget risiko for blødning. Dette er særligt bekymrende i den pædiatriske hjertekirurgiske population, da mange af disse børn forbliver intuberet i en længere periode postoperativt og derfor muligvis ikke har pålidelige neurologiske undersøgelser i forbindelse med neuraksiale regionale anæstetika - hvilket potentielt kan resultere i uerkendte blødningsrelaterede erhvervede neurologiske mangler .

For nylig er erector spinae-blokken (ESB) blevet populær til at give analgesi efter en række forreste bryst- og abdominale procedurer. Denne simple interfascial plane blok kan pålideligt give ensidig bryst- og/eller abdominal væganalgesi. Det er blevet beskrevet i adskillige case-rapporter og case-serier som en effektiv blok til håndtering af unilaterale torakotomier, unilaterale ribbensfrakturer, unilaterale abdominale snit og især til håndtering af poststernotomi-smerter, når de anvendes bilateralt. Nye case-rapporter og serier, der involverer ESB, udgives næsten ugentligt med et stigende antal manuskripter, der er specifikke for hjertekirurgiske applikationer. Faktisk har talrige randomiserede kontrollerede forsøg undersøgt den analgetiske virkning af bilaterale erector spinae plane blokke (BESB) sammenlignet med konventionel behandling af smerter efter hjertekirurgi hos voksne patienter og er blevet offentliggjort for nylig (2018-2019) med lovende resultater.

Som en interfascial plan blok i et komprimerbart anatomisk rum anses ESB for at være sikkert hos antikoagulerede (eller nyligt antikoagulerede) patienter. Det er hurtigt ved at blive en foretrukken bedøvelsesmulighed på BCH for antikoagulerede patienter - i modsætning til neuraksiale (f.eks. epidural) og paraneuraxiale blokeringer (dvs. paravertebrale) nerveblokke, som stort set er kontraindiceret i denne indstilling. På grund af dens relative lette placering, tilsyneladende effektivitet og sikkerhedsprofil bliver den i stigende grad en standardmulighed for patienter, der gennemgår en bred vifte af thorax-, abdominal- og thoraco-abdominale procedurer.

Efterforskerne undersøgte for nylig muligheden for at udføre disse blokeringer bilateralt i en pædiatrisk hjertekirurgisk population, der gennemgår sternotomi-baserede procedurer (IRB-P00031524). Ved afslutningen af ​​denne 10-patient-pilot fandt efterforskerne ud af, at det var teknisk muligt at udføre disse blokeringer, hvilket krævede 30 minutter eller mindre af ELLER-tid, hvilket resulterede i ingen kendte komplikationer. Desuden tydede data på en cirka 25 % reduktion i redningsopioidbehov i de første 48 timer blandt gruppen med erector spinae (p=0,048).

For bedst muligt at evaluere effektiviteten af ​​denne blok i den pædiatriske hjertepopulation ville et blindet, randomiseret og kontrolleret forsøg være ideelt. Men i betragtning af, at randomisering kan være udfordrende, og det faktum, at blinding ikke ville være muligt, mener efterforskerne, at en observationel prospektiv kohorteundersøgelse er mest passende på dette tidspunkt.

Som sådan foreslår efterforskerne at evaluere den komparative effektivitet af BESB versus matchede historiske kontroller, der modtog standardbehandling smertebehandling (systemisk opioidbehandling) for patienter, der gennemgår hjertekirurgi via sternotomi ved hjælp af en enkelt-arm, åben interventionel undersøgelse, der vil sammenlignes som det primære resultat af redningsanalgetiske krav, gengivet som opiatækvivalenter, ved 12, 24 og 48 timer, og 24 timers perioden forud for både 72 og 96 timer postoperativt. 'Effektivitet' vil blive betragtet som en tærskel af klinisk betydning, der defineres som en 15 % forskel). Ud over det primære endepunkt planlægger vi at evaluere varigheden af ​​intubationen, længden af ​​ICU-ophold, median smertescore, forekomst af PONV (postoperativ kvalme og opkastning; 0-6 timer, 6-12 timer og samlet), tid til mobilisering og bivirkninger begivenheder mellem disse grupper. Postoperative data indsamlet fra standard kliniske opfølgningsværktøjer, såsom tilbagevenden til baseline søvn og aktivitetsstatus samt behov for smertestillende medicin i hjemmet, vil også blive sammenlignet. Derudover planlægger efterforskerne kun at evaluere kvaliteten af ​​søvn og aktivitet med et smart-ur (Fitbit™) i den perioperative periode i BESB-gruppen.