Obustronne ciągłe bloki prostownika kręgosłupa w leczeniu bólu po sternotomii

Znieczulenie regionalne – a w szczególności znieczulenie regionalne u dzieci – to szybko rozwijająca się dziedzina praktyki anestezjologicznej, której impulsem jest rosnące zapotrzebowanie na rosnące przekonanie, że nawet odpowiednie okołooperacyjne podanie opioidów może mieć znaczące szkodliwe skutki długoterminowe.

Regionalne środki znieczulające mogą zapewniać ukierunkowaną, ciągłą analgezję wybranych dermatomów przy minimalnym dodatkowym ryzyku dla pacjenta i jako takie stały się rutynowymi elementami planów leczenia bólu śródoperacyjnego i pooperacyjnego oszczędzającego opioidy u pacjentów niekardiochirurgicznych w jednej placówce. Oprócz postulowanej korzyści polegającej na zmniejszeniu całkowitej ekspozycji na opioidy (i potencjalnie zmniejszeniu ryzyka długotrwałego uzależnienia fizjologicznego i behawioralnego od opioidów), znieczulenie miejscowe może pozwolić na wcześniejszą ekstubację po wybranych operacjach, krótszy pobyt na oddziale intensywnej terapii (OIT), krótszy czas hospitalizacji przyjęcia, wcześniejsza mobilizacja, mniej powikłań żołądkowo-jelitowych oraz lepsze wyniki w zakresie zadowolenia pacjentów i zespołu opiekuńczego.

Historycznie rzecz biorąc, w kardiochirurgii unikano stosowania środków znieczulających miejscowo, ponieważ większość pacjentów podczas zabiegów poddawana jest farmakologicznemu leczeniu przeciwzakrzepowemu, przez co ryzyko krwawień jest u nich zwiększone. Jest to szczególnie niepokojące w populacji dzieci poddawanych zabiegom kardiochirurgicznym, ponieważ wiele z tych dzieci pozostaje zaintubowanych przez dłuższy czas po operacji i dlatego mogą nie być poddawane wiarygodnym badaniom neurologicznym podczas stosowania znieczulenia przewodowego do osi, co może skutkować nierozpoznanymi nabytymi deficytami neurologicznymi związanymi z krwotokiem. .

Ostatnio popularna stała się blokada prostownika kręgosłupa (ESB), zapewniająca analgezję po szeregu zabiegów w przedniej części klatki piersiowej i brzucha. Ta prosta blokada płaszczyzny międzypowięziowej może niezawodnie zapewnić jednostronne znieczulenie klatki piersiowej i/lub ściany brzucha. Został on opisany w licznych opisach przypadków i seriach przypadków jako skuteczna blokada w leczeniu jednostronnych torakotomii, jednostronnych złamań żeber, jednostronnych nacięć brzucha, a przede wszystkim w leczeniu bólu posternotomii, gdy jest stosowana obustronnie. Prawie co tydzień publikowane są nowe opisy przypadków i serie dotyczące ESB, a rośnie liczba manuskryptów specyficznych dla zastosowań kardiochirurgicznych. Rzeczywiście, w licznych randomizowanych, kontrolowanych badaniach oceniano skuteczność przeciwbólową obustronnych blokad płaszczyzny prostownika kręgosłupa (BESB) w porównaniu z konwencjonalnym leczeniem bólu po operacjach kardiochirurgicznych u dorosłych pacjentów i zostały niedawno opublikowane (2018–2019) z obiecującymi wynikami.

Jako blok w płaszczyźnie międzypowięziowej w ściśliwej przestrzeni anatomicznej, ESB jest uważany za bezpieczny u pacjentów stosujących antykoagulację (lub niedawno leczoną antykoagulacją). Szybko staje się preferowaną opcją znieczulenia w BCH u pacjentów leczonych lekami przeciwzakrzepowymi – w przeciwieństwie do znieczuleń neuroosiowych (np. zewnątrzoponowe) i blokady paraneuroosiowe (tj. przykręgowe) blokady nerwów, które w tym przypadku są w dużej mierze przeciwwskazane. Co więcej, biorąc pod uwagę względną łatwość umieszczania, widoczną skuteczność i profil bezpieczeństwa, staje się ona w coraz większym stopniu standardową opcją dla pacjentów poddawanych szerokiemu zakresowi zabiegów w obrębie klatki piersiowej, jamy brzusznej i klatki piersiowej i jamy brzusznej.

Badacze niedawno zbadali możliwość wykonania tych blokad obustronnie w populacji kardiochirurgii dziecięcej poddawanej zabiegom opartym na sternotomii (IRB-P00031524). Na zakończenie tego pilotażowego badania z udziałem 10 pacjentów badacze stwierdzili, że wykonanie tych bloków było technicznie wykonalne i wymagało 30 minut lub mniej czasu operacyjnego i nie powodowało żadnych znanych powikłań. Co więcej, dane sugerują zmniejszenie zapotrzebowania na opioidy doraźne o około 25% w ciągu pierwszych 48 godzin w grupie osób ze prostownikami kręgosłupa (p=0,048).

Aby jak najlepiej ocenić skuteczność tej blokady w populacji kardiologicznej dzieci, idealnym rozwiązaniem byłoby przeprowadzenie zaślepionego, randomizowanego i kontrolowanego badania. Biorąc jednak pod uwagę, że randomizacja może stanowić wyzwanie, a zaślepienie nie byłoby wykonalne, badacze uważają, że obecnie najbardziej odpowiednie jest obserwacyjne prospektywne badanie kohortowe.

W związku z tym badacze proponują ocenę porównawczą skuteczności BESB w porównaniu z dobranymi historycznymi grupami kontrolnymi, które otrzymały standardowe leczenie bólu (ogólnoustrojową terapię opioidową) u pacjentów poddawanych operacjom kardiochirurgicznym poprzez sternotomię za pomocą otwartego badania interwencyjnego z jedną grupą, które będzie porównać jako główny wynik zapotrzebowania na doraźne leki przeciwbólowe, wyrażone jako ekwiwalenty opiatów, po 12, 24 i 48 godzinach oraz w okresie 24 godzin poprzedzających 72 i 96 godzin po operacji. „Skuteczność” będzie uznawana za próg znaczenia klinicznego zdefiniowany jako różnica 15%. Oprócz pierwszorzędowego punktu końcowego, planujemy ocenić czas trwania intubacji, długość pobytu na OIOM-ie, medianę wyników w zakresie bólu, częstość występowania PONV (nudności i wymioty pooperacyjne; 0–6 godz., 6–12 godz. i ogólnie), czas do mobilizacji i działania niepożądane wydarzeń pomiędzy tymi grupami. Porównane zostaną również dane pooperacyjne zebrane za pomocą standardowych narzędzi obserwacji klinicznej, takie jak powrót do wyjściowego stanu snu i aktywności, a także zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe w domu. Dodatkowo badacze planują oceniać jakość snu i aktywności za pomocą inteligentnego zegarka (Fitbit™) w okresie okołooperacyjnym wyłącznie w grupie BESB.