Kétoldali, folyamatos erector spinae blokkok a szternotómia utáni fájdalom kezelésére

A regionális anesztézia – és különösen a gyermekgyógyászati ​​regionális érzéstelenítés – az anesztézia gyakorlatának gyorsan fejlődő részterülete, amelyet nagy sürgősséggel vezérel az egyre növekvő felismerés, hogy még a megfelelő perioperatív opioid beadásnak is jelentős káros, hosszú távú hatásai lehetnek.

A regionális érzéstelenítők célzott, folyamatos fájdalomcsillapítást nyújthatnak a dermatómák kiválasztásánál, minimális további betegkockázattal, és mint ilyenek, rutin összetevőivé váltak a nem szívsebészeti betegek opioid-megtakarító intraoperatív és posztoperatív fájdalomkezelési terveinek egyetlen intézményben. Az általános opioid expozíció csökkentésének feltételezett előnyein túlmenően (és potenciálisan csökkenti az opioidoktól való hosszú távú fiziológiai és viselkedési függőség kockázatát), a regionális érzéstelenítők lehetővé tehetik a korábbi extubálást bizonyos műtétek után, rövidebb intenzív osztályon (ICU) való tartózkodást, rövidebb fekvőbeteg-kezelést. felvételek, korábbi mobilizáció, kevesebb gasztrointesztinális szövődmény, és javult a betegek és az ellátó csapat elégedettségi pontszáma.

Történelmileg a regionális érzéstelenítőket elkerülték a szívsebészetben, mivel a legtöbb beteg gyógyszeres véralvadásgátló kezelésben részesül az eljárások során, és így fokozott a vérzés kockázata. Ez különösen aggasztó a szívsebészeti gyermekpopulációban, mivel ezek közül a gyermekek közül sok a műtét után hosszabb ideig intubálva marad, és ezért előfordulhat, hogy nem végeznek megbízható neurológiai vizsgálatot a neuraxiális regionális érzéstelenítők alkalmazásában, ami fel nem ismert vérzéses szerzett neurológiai hiányosságokhoz vezethet. .

Az utóbbi időben az erector spinae blokk (ESB) népszerűvé vált számos elülső mellkasi és hasi beavatkozás után fájdalomcsillapításra. Ez az egyszerű interfasciális sík blokk megbízhatóan nyújt egyoldalú mellkasi és/vagy hasfali fájdalomcsillapítást. Számos esetjelentés és esetsorozat leírja, hogy hatékony blokk az egyoldali thoracotomiák, egyoldali bordatörések, egyoldali hasi bemetszések kezelésére, és legfőképpen a szternotómia utáni fájdalom kezelésére, ha kétoldali alkalmazzák. Szinte hetente jelennek meg új esetjelentések és sorozatok az ESB-vel, és egyre több a szívsebészeti alkalmazásokra vonatkozó kézirat. Valójában számos randomizált, kontrollált vizsgálat vizsgálta a bilaterális erector spinae síkblokkok (BESB) fájdalomcsillapító hatékonyságát a felnőtt betegek szívműtét utáni fájdalom hagyományos kezelésével összehasonlítva, és a közelmúltban (2018-2019) ígéretes eredményekkel tettek közzé.

Interfasciális sík blokkként összenyomható anatómiai térben az ESB biztonságosnak tekinthető antikoagulált (vagy nemrégiben antikoaguláns) betegeknél. Gyorsan válik a BCH preferált érzéstelenítési lehetőségévé az antikoaguláns betegek számára – szemben a neuraxiális (pl. epidurális) és paraneuraxiális blokkok (pl. paravertebrális) idegblokkok, amelyek ebben a helyzetben nagyrészt ellenjavalltok. Továbbá, tekintettel viszonylagos könnyű elhelyezésére, látszólagos hatékonyságára és biztonsági profiljára, egyre inkább standard opcióvá válik a mellkasi, hasi és mellkas-hasi eljárások széles skáláján áteső betegek számára.

A kutatók a közelmúltban azt vizsgálták, hogy lehetséges-e ezeknek a blokkoknak a kétoldali végrehajtása olyan gyermek szívsebészeti populációban, amelyen szternotómián alapuló eljárások történtek (IRB-P00031524). A 10 betegből álló kísérlet végén a kutatók megállapították, hogy ezeknek a blokkoknak a végrehajtása technikailag kivitelezhető, 30 perc vagy kevesebb VAGY időt igényel, ami nem okozott ismert szövődményeket. Ezen túlmenően az adatok az erector spinae csoportban körülbelül 25%-kal csökkentették a mentő opioidszükségletet az első 48 órában (p=0,048).

E blokk gyermekkori szívpopulációban való hatékonyságának legjobb értékelése érdekében egy vak, randomizált és kontrollált vizsgálat lenne az ideális. Tekintettel azonban arra, hogy a véletlenszerű besorolás kihívást jelenthet, és a vakítás nem kivitelezhető, a kutatók úgy vélik, hogy jelenleg egy megfigyeléses prospektív kohorszvizsgálat a legmegfelelőbb.

Ennek megfelelően a vizsgálók azt javasolják, hogy értékeljék a BESB összehasonlító hatékonyságát a megfelelő történeti kontrollokkal szemben, akik standard fájdalomcsillapítást (szisztémás opioid terápiát) kaptak a szternotómián keresztül végzett szívműtéten átesett betegek esetében egyetlen karú, nyílt, intervenciós vizsgálat segítségével, amely Elsődleges eredményként hasonlítsa össze az ópiát-ekvivalensként kifejezett mentő fájdalomcsillapító szükségleteket 12, 24 és 48 órával, valamint a műtét utáni 72 és 96 órával megelőző 24 órás időszakot. A „hatékonyság” a klinikai szignifikancia küszöbértéke, amelyet 15%-os eltérésként határoznak meg). Az elsődleges végponton kívül tervezzük értékelni az intubáció időtartamát, az intenzív osztályon tartózkodás hosszát, a medián fájdalompontszámokat, a PONV (műtét utáni hányinger és hányás; 0-6 óra, 6-12 óra és összességében), a mobilizációig eltelt időt és a káros hatásokat. események e csoportok között. A szokásos klinikai nyomon követési eszközökkel gyűjtött posztoperatív adatokat is összehasonlítják, mint például a kiindulási alvási és aktivitási állapothoz való visszatérés, valamint az otthoni fájdalomcsillapítási igények. Ezenkívül a vizsgálók azt tervezik, hogy a perioperatív időszakban csak a BESB csoportban értékelik az alvás és az aktivitás minőségét egy okosórával (Fitbit™).