ERAS-programmet i thoraxkirurgi analyserade effekterna på frekvensen av komplikationer, återintagning och vistelsens längd (ERAS)

Denna studie analyserar genomförandet av ett ERAS-program i en bröstkorgstjänst på ett sjukhus på tredje nivå (Hospital Fundación Jiménez Díaz, Madrid, Spanien). För detta ändamål utformade utredarna en ambispektiv kohortstudie, med en prospektiv arm av patienter som genomgick thoraxkirurgi inom ett ERAS-program kontra en retrospektiv arm av patienter före implementeringen av protokollet. Vårt centers etiska kommitté godkände vår studie innan patientrekryteringen påbörjades, januari 2018 Ref: EO071-18_FJD. Denna studie följde rapporteringsriktlinjen för att stärka rapporteringen av observationsstudier i epidemiologi (STROBE) för kohortstudier.

Efter informerat samtycke inkluderade utredarna patienter i följd sedan implementeringen, förutom de som vägrade att inkluderas i studien eller var under 18 år. Utredarna bad också om informerat samtycke från patienterna som ingick i den retrospektiva kohorten. För beräkningen av den erforderliga urvalsstorleken antog utredarna att ERAS-programmet skulle resultera i en 25 % minskning av den absoluta risken att drabbas av en kirurgisk komplikation. Eftersom den kirurgiska komplikationsfrekvensen för våra patienter 2016 var 40 %, skulle ett typ-I-fel på 5 % och en styrka på 80 % kräva 47 patienter per arm.

Tillvägagångssätt Utredarna rekryterade 50 patienter under 2018 och 2019 och jämförde dem med data från de senaste 50 patienterna 2016, året då utredarna kände till frekvensen av kirurgiska komplikationer. Utredarna följde upp varje patient i 30 dagar efter operationen genom sjukhus och primärvårdsjournaler. Demografiska data och komorbiditetsdata samlades in från alla patienter, från vilka utredarna beräknade Charlsons komorbiditetsindex14 för alla patienter.

Utredarna utformade vårt centers ERAS-program genom olika åtgärder under den preoperativa, intraoperativa och postoperativa perioden. Under den preoperativa perioden fick patienterna och deras familjer omfattande multidisciplinär information om protokollet, samt deras dagliga mål och förväntat utskrivningsdatum. Ett team specialiserat på terapi mot lungsjukdomar lärde också patienterna lungexpansionsövningar som skulle utföras tills operationen utfördes. Rökavvänjning och näringsscreening av patienten ingick också i detta skede.

Patienterna genomgick videoassisterad torakoskopisk kirurgi (VATS), när det var möjligt, och lämnade ett bröströr i slutet av operationen. Alla försökspersoner fick antibiotika och antitrombotisk profylax. Intraoperativ behandling av patienter utfördes under generell anestesi kombinerat med regionala tekniker för smärtkontroll, undvikande av användning av bensodiazepiner och opioider. De patienter hos vilka torakal epiduralkateter implementerades under operationen fortsatte användningen genom ett patientkontrollerat analgesisystem. Dessutom värmde ett varmluftssystem upp patienterna under operationen för att upprätthålla normotermi. Extubation utfördes så snart som möjligt efter operationens slut, och uppmuntrade tidigt avlägsnande av urinkatetern.

Från extubationstillfället började patienterna oral tolerans och andningsfysioterapiövningar. Dessutom fick patienterna gå runt tidigt. Patienterna skrevs ut när de var fria från komplikationer, utan svår smärta, urinkateter eller bröstslang.

Resultat Det primära resultatet var antalet patienter med 30-dagars kirurgiska komplikationer. Utredarna definierade luftläckage, blödning, infektion och återingrepp som kirurgiska komplikationer. Sekundärt utfall inkluderade ERAS-adherens, komplikationer utan kirurgi, dödlighet, återinläggning, återingreppsfrekvens, smärta (definierad som vilken smärtnivå som helst som förhindrar tidig ambulering) och sjukhusvistelsens längd. För att utvärdera ERAS-efterlevnaden definierade utredarna sju punkter: VATS-metoden, regional analgesi, oral tolerans inom 6 timmar, avlägsnande av urinkateter inom 24 timmar, ambulation inom 24 timmar, andningssjukgymnastik inom 24 timmar och borttagning av bröstslangen inom 48 timmar.

Statistisk analys Utredarna analyserade utfall beroende på om patienten tillhörde ERAS-programmet eller den retrospektiva standardkohorten. De diskreta och kontinuerliga variablerna beskrevs som antal och procent och median (interkvartilintervall [IQR]) och deras skillnader analyserades med Pearson-testet eller Wilcoxons rangsummetest. Därefter, enligt följsamhetsgraden till ERAS-poster (oavsett om patienterna tillhörde ERAS eller den retrospektiva standardkohorten).

Utredarna utförde en multivariat logistisk analys för att studera sambandet mellan komplikationsfrekvens, återinläggning eller smärta med ERAS-vidhäftning, kliniska och demografiska data, och presenterade resultaten i skogsområden som oddskvot med 95 % konfidensintervall. På liknande sätt använde utredarna Cox-regression för multivariat analys av vistelsens längd, och presenterade resultaten i skogstomt som riskkvot med 95 % konfidensintervall. För att undvika fel genom flera jämförelser, beräknade utredarna respektive q-värde för varje p-värde för att bibehålla en falsk upptäcktsfrekvens under 5 %.

Utredarna övervägde jämförelser där p-värdet och q-värdet var under 0,05 som statistiskt signifikant.