Das ERAS-Programm in der Thoraxchirurgie analysierte die Auswirkungen auf die Komplikationsraten, die Wiederaufnahme und die Aufenthaltsdauer (ERAS)

Diese Studie analysiert die Implementierung eines ERAS-Programms in einem Thoraxdienst eines Krankenhauses der dritten Ebene (Hospital Fundación Jiménez Díaz, Madrid, Spanien). Zu diesem Zweck entwarfen die Forscher eine ambispektive Kohortenstudie mit einem prospektiven Arm von Patienten, die sich einer Thoraxoperation im Rahmen eines ERAS-Programms unterzogen, im Vergleich zu einem retrospektiven Arm von Patienten vor der Implementierung des Protokolls. Die Ethikkommission unseres Zentrums genehmigte unsere Studie vor Beginn der Patientenrekrutierung im Januar 2018 Ref: EO071-18_FJD. Diese Studie folgte der Berichterstattungsrichtlinie „Strengtening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology“ (STROBE) für Kohortenstudien.

Nach Einverständniserklärung schlossen die Prüfärzte seit der Durchführung konsekutiv Patienten ein, mit Ausnahme derjenigen, die den Einschluss in die Studie ablehnten oder unter 18 Jahre alt waren. Die Prüfärzte baten auch um eine Einverständniserklärung der Patienten, die Teil der retrospektiven Kohorte waren. Für die Berechnung der erforderlichen Stichprobengröße gingen die Forscher davon aus, dass das ERAS-Programm zu einer 25-prozentigen Verringerung des absoluten Risikos, eine chirurgische Komplikation zu erleiden, führen würde. Da die chirurgische Komplikationsrate bei unseren Patienten im Jahr 2016 bei 40 % lag, würde ein Typ-I-Fehler von 5 % und eine Power von 80 % 47 Patienten pro Arm erfordern.

Verfahren Die Prüfärzte rekrutierten in den Jahren 2018 und 2019 50 Patienten und verglichen sie mit den Daten der letzten 50 Patienten im Jahr 2016, dem Jahr, in dem die Prüfärzte die chirurgische Komplikationsrate kannten. Die Ermittler verfolgten jeden Patienten 30 Tage nach der Operation anhand von Krankenakten des Krankenhauses und der Primärversorgung. Von allen Patienten wurden demografische und Komorbiditätsdaten erhoben, aus denen die Forscher den Charlson-Komorbiditätsindex14 für alle Patienten berechneten.

Die Ermittler gestalteten das ERAS-Programm unseres Zentrums durch verschiedene Maßnahmen während der präoperativen, intraoperativen und postoperativen Phase. Während der präoperativen Phase erhielten die Patienten und ihre Familien umfassende multidisziplinäre Informationen über das Protokoll sowie ihre täglichen Ziele und den erwarteten Entlassungstermin. Außerdem lehrte ein auf die Therapie von Lungenerkrankungen spezialisiertes Team den Patienten Lungendehnungsübungen, die bis zur Operation durchzuführen sind. Raucherentwöhnung und Ernährungsscreening des Patienten waren ebenfalls Teil dieser Phase.

Die Patienten wurden wann immer möglich einer videoassistierten Thorakoskopie (VATS) unterzogen, wobei am Ende der Operation eine Thoraxdrainage belassen wurde. Alle Probanden erhielten eine antibiotische und antithrombotische Prophylaxe. Die intraoperative Behandlung der Patienten wurde unter Vollnarkose in Kombination mit regionalen Techniken zur Schmerzkontrolle durchgeführt, wobei der Einsatz von Benzodiazepinen und Opioiden vermieden wurde. Diejenigen Patienten, bei denen ein thorakaler Epiduralkatheter während der Operation eingesetzt wurde, setzten seine Verwendung durch ein patientengesteuertes Analgesiesystem fort. Außerdem wärmte ein Heißluftsystem die Patienten während der Operation, um die Normothermie aufrechtzuerhalten. Die Extubation wurde so schnell wie möglich nach Ende der Operation durchgeführt und ermutigte zu einer frühzeitigen Entfernung des Blasenkatheters.

Ab dem Zeitpunkt der Extubation begannen die Patienten mit oralen Verträglichkeits- und Atmungsphysiotherapieübungen. Außerdem durften die Patienten früh herumlaufen. Die Patienten wurden komplikationsfrei, ohne starke Schmerzen, Blasenkatheter oder Thoraxdrainage entlassen.

Ergebnisse Das primäre Ergebnis war die Anzahl der Patienten mit 30-tägigen chirurgischen Komplikationen. Die Ermittler definierten Luftaustritt, Blutungen, Infektionen und erneute Eingriffe als chirurgische Komplikationen. Zu den sekundären Endpunkten gehörten ERAS-Adhärenz, nicht chirurgische Komplikationen, Mortalität, Wiederaufnahme, Reinterventionsraten, Schmerzen (definiert als jeder Grad an Schmerz, der eine frühe Gehfähigkeit verhindert) und Krankenhausaufenthaltsdauer. Um die ERAS-Adhärenz zu bewerten, definierten die Forscher sieben Punkte: VATS-Ansatz, regionale Analgesie, orale Verträglichkeit innerhalb von 6 Stunden, Blasenkatheterentfernung innerhalb von 24 Stunden, Gehfähigkeit innerhalb von 24 Stunden, respiratorische Physiotherapie innerhalb von 24 Stunden und Thoraxdrainageentfernung innerhalb von 48 Stunden.

Statistische Analyse Die Forscher analysierten die Ergebnisse in Abhängigkeit davon, ob der Patient dem ERAS-Programm oder der retrospektiven Standardkohorte angehörte. Die diskreten und kontinuierlichen Variablen wurden als Anzahl und Prozentsatz und Median (Interquartilbereich [IQR]) beschrieben und ihre Unterschiede mit dem Pearson-Test oder den Wilcoxon-Rangsummentests analysiert. Anschließend nach Adhärenzrate zu ERAS-Items (unabhängig davon, ob die Patienten der ERAS- oder der retrospektiven Standardkohorte angehörten).

Die Forscher führten eine multivariate logistische Analyse durch, um den Zusammenhang von Komplikationsraten, Wiederaufnahme oder Schmerzen mit ERAS-Einhaltung, klinischen und demografischen Daten zu untersuchen, und präsentierten die Ergebnisse in Forest-Plots als Odds Ratio mit einem Konfidenzintervall von 95 %. In ähnlicher Weise verwendeten die Ermittler die Cox-Regression für die multivariate Analyse der Aufenthaltsdauer und präsentierten die Ergebnisse im Forest Plot als Hazard Ratio mit einem Konfidenzintervall von 95 %. Um Fehler durch Mehrfachvergleiche zu vermeiden, berechneten die Ermittler den jeweiligen q-Wert für jeden p-Wert, um eine Falschentdeckungsrate unter 5 % zu halten.

Die Ermittler berücksichtigten Vergleiche, bei denen der p-Wert und der q-Wert unter 0,05 lagen als statistisch signifikant.