Program ERAS w chirurgii klatki piersiowej przeanalizował wpływ na częstość powikłań, ponowne przyjęcie do szpitala i długość pobytu (ERAS)

Niniejsze badanie analizuje wdrożenie programu ERAS na oddziale chorób klatki piersiowej w szpitalu trzeciego stopnia (Hospital Fundación Jiménez Díaz, Madryt, Hiszpania). W tym celu badacze zaprojektowali ambispektywne badanie kohortowe z prospektywną grupą pacjentów poddawanych operacji klatki piersiowej w ramach programu ERAS w porównaniu z retrospektywną grupą pacjentów przed wdrożeniem protokołu. Komisja etyczna naszego ośrodka zatwierdziła nasze badanie przed rozpoczęciem rekrutacji pacjentów, styczeń 2018 r. Ref: EO071-18_FJD. To badanie było zgodne z wytycznymi dotyczącymi raportowania Wzmocnienie zgłaszania badań obserwacyjnych w epidemiologii (STROBE) dla badań kohortowych.

Po uzyskaniu świadomej zgody badacze włączali pacjentów kolejno od czasu wdrożenia, z wyjątkiem tych, którzy odmówili włączenia do badania lub mieli mniej niż 18 lat. Badacze poprosili również o świadomą zgodę pacjentów, którzy byli częścią kohorty retrospektywnej. W celu obliczenia wymaganej liczebności próby badacze przyjęli, że program ERAS doprowadzi do 25% redukcji bezwzględnego ryzyka wystąpienia powikłań chirurgicznych. Ponieważ odsetek powikłań chirurgicznych u naszych pacjentów w 2016 roku wynosił 40%, błąd typu I wynoszący 5% i moc 80% wymagałyby 47 pacjentów na ramię.

Procedury Badacze zrekrutowali 50 pacjentów w 2018 i 2019 roku i porównali ich z danymi od ostatnich 50 pacjentów w 2016 roku, w którym badacze znali odsetek powikłań chirurgicznych. Badacze obserwowali każdego pacjenta przez 30 dni po operacji, przeglądając dokumentację medyczną szpitala i podstawowej opieki zdrowotnej. Od wszystkich pacjentów zebrano dane demograficzne i dotyczące chorób współistniejących, z których badacze obliczyli wskaźnik współzachorowalności Charlsona14 dla wszystkich pacjentów.

Badacze opracowali program ERAS naszego ośrodka za pomocą różnych środków w okresie przedoperacyjnym, śródoperacyjnym i pooperacyjnym. W okresie przedoperacyjnym pacjenci i ich rodziny otrzymywali obszerne multidyscyplinarne informacje na temat protokołu, a także ich codziennych celów i przewidywanej daty wypisu. Ponadto zespół specjalizujący się w terapii chorób płuc uczył pacjentów ćwiczeń rozszerzających płuca, które należy wykonywać do czasu operacji. Częścią tego etapu było również zaprzestanie palenia i przesiewowe badanie żywieniowe pacjenta.

Pacjenci przeszli operację torakoskopową wspomaganą wideo (VATS), gdy tylko było to możliwe, pozostawiając rurkę w klatce piersiowej na końcu operacji. Wszyscy chorzy otrzymywali profilaktykę antybiotykową i przeciwzakrzepową. Śródoperacyjne postępowanie z pacjentami prowadzono w znieczuleniu ogólnym połączonym z regionalnymi technikami kontroli bólu, unikając stosowania benzodiazepin i opioidów. Chorzy, u których w trakcie operacji wszczepiono cewnik zewnątrzoponowy piersiowy, kontynuowali jego stosowanie poprzez kontrolowany przez pacjenta system analgezji. Poza tym system gorącego powietrza ogrzewał pacjentów podczas operacji, aby utrzymać normotermię. Ekstubację przeprowadzono jak najszybciej po zakończeniu operacji, co zachęcało do wczesnego usunięcia cewnika moczowego.

Od momentu ekstubacji chorzy rozpoczęli ćwiczenia tolerancyjne jamy ustnej i fizjoterapii oddechowej. Ponadto pacjentom pozwolono wcześnie chodzić. Chorych wypisano do domu bez powikłań, bez silnego bólu, cewnika moczowego i rurki do klatki piersiowej.

Wyniki Głównym punktem końcowym była liczba pacjentów z 30-dniowymi powikłaniami chirurgicznymi. Badacze zdefiniowali wyciek powietrza, krwawienie, infekcję i ponowną interwencję jako powikłania chirurgiczne. Drugorzędowe wyniki obejmowały przestrzeganie zaleceń ERAS, powikłania niechirurgiczne, śmiertelność, ponowne przyjęcie do szpitala, wskaźniki reinterwencji, ból (definiowany jako każdy poziom bólu, który uniemożliwia wczesne poruszanie się) i długość pobytu w szpitalu. Aby ocenić przestrzeganie zaleceń ERAS, badacze zdefiniowali siedem elementów: podejście VATS, znieczulenie miejscowe, tolerancja doustna w ciągu 6 godzin, usunięcie cewnika moczowego w ciągu 24 godzin, chodzenie w ciągu 24 godzin, fizjoterapia oddechowa w ciągu 24 godzin i usunięcie drenu w klatce piersiowej w ciągu 48 godzin.

Analiza statystyczna Badacze przeanalizowali wyniki w zależności od tego, czy pacjent należał do programu ERAS, czy do standardowej kohorty retrospektywnej. Zmienne dyskretne i ciągłe opisano jako liczbę i procent oraz medianę (rozstęp międzykwartylowy [IQR]), a ich różnice analizowano za pomocą testu Pearsona lub testu sumy rang Wilcoxona. Następnie według wskaźnika przestrzegania pozycji ERAS (niezależnie od tego, czy pacjenci należeli do ERAS, czy do standardowej kohorty retrospektywnej).

Badacze przeprowadzili wielowymiarową analizę logistyczną w celu zbadania związku odsetka powikłań, ponownej hospitalizacji lub bólu z przestrzeganiem zaleceń ERAS, danymi klinicznymi i demograficznymi, przedstawiając wyniki na wykresach leśnych jako iloraz szans z 95% przedziałem ufności. Podobnie badacze wykorzystali regresję Coxa do wieloczynnikowej analizy długości pobytu, przedstawiając wyniki na wykresie leśnym jako współczynnik ryzyka z 95% przedziałem ufności. Aby uniknąć błędów w wielokrotnych porównaniach, badacze obliczyli odpowiednią wartość q dla każdej wartości p, aby utrzymać odsetek fałszywych odkryć poniżej 5%.

Badacze rozważyli porównania, w których wartość p i wartość q były poniżej 0,05 jako istotne statystycznie.