Il programma ERAS in chirurgia toracica ha analizzato gli effetti sui tassi di complicanze, riammissione e durata del soggiorno (ERAS)

Questo studio analizza l'implementazione di un programma ERAS in un servizio toracico di un ospedale di terzo livello (Hospital Fundación Jiménez Díaz, Madrid, Spagna). A tal fine, i ricercatori hanno progettato uno studio di coorte ambispettivo, con un braccio prospettico di pazienti sottoposti a chirurgia toracica all'interno di un programma ERAS rispetto a un braccio retrospettivo di pazienti prima dell'implementazione del protocollo. Il comitato etico del nostro centro ha approvato il nostro studio prima dell'inizio del reclutamento dei pazienti, gennaio 2018 Rif: EO071-18_FJD. Questo studio ha seguito le linee guida per la segnalazione degli studi di coorte sul rafforzamento della segnalazione degli studi osservazionali in epidemiologia (STROBE).

Dopo il consenso informato, i ricercatori hanno incluso i pazienti consecutivamente dall'implementazione, ad eccezione di quelli che hanno rifiutato l'inclusione nello studio o avevano meno di 18 anni. I ricercatori hanno anche chiesto il consenso informato ai pazienti che facevano parte della coorte retrospettiva. Per il calcolo della dimensione del campione richiesta, i ricercatori hanno ipotizzato che il programma ERAS avrebbe comportato una riduzione del 25% del rischio assoluto di subire una complicanza chirurgica. Poiché il tasso di complicanze chirurgiche per i nostri pazienti nel 2016 era del 40%, un errore di tipo I del 5% e una potenza dell'80% richiederebbero 47 pazienti per braccio.

Procedure Gli investigatori hanno reclutato 50 pazienti nel 2018 e nel 2019 e li hanno confrontati con i dati degli ultimi 50 pazienti nel 2016, l'anno in cui gli investigatori conoscevano il tasso di complicanze chirurgiche. Gli investigatori hanno seguito ogni paziente per 30 giorni dopo l'intervento chirurgico attraverso le cartelle cliniche dell'ospedale e delle cure primarie. I dati demografici e di comorbidità sono stati raccolti da tutti i pazienti, dai quali i ricercatori hanno calcolato l'indice di comorbilità di Charlson14 per tutti i pazienti.

I ricercatori hanno progettato il programma ERAS del nostro centro attraverso diverse misure durante il periodo preoperatorio, intraoperatorio e postoperatorio. Durante il periodo preoperatorio, i pazienti e le loro famiglie hanno ricevuto informazioni multidisciplinari complete sul protocollo, nonché sui loro obiettivi quotidiani e sulla data di dimissione prevista. Inoltre, un team specializzato in terapia contro le malattie polmonari ha insegnato ai pazienti esercizi di espansione polmonare da eseguire fino all'intervento chirurgico. Anche la cessazione del fumo e lo screening nutrizionale del paziente facevano parte di questa fase.

I pazienti sono stati sottoposti a chirurgia toracoscopica video-assistita (VATS), ove possibile, lasciando un tubo toracico al termine dell'intervento. Tutti i soggetti hanno ricevuto profilassi antibiotica e antitrombotica. La gestione intraoperatoria dei pazienti è stata eseguita in anestesia generale combinata con tecniche regionali per il controllo del dolore, evitando l'uso di benzodiazepine e oppioidi. Quei pazienti in cui è stato implementato il catetere epidurale toracico durante l'intervento chirurgico hanno continuato il suo utilizzo attraverso un sistema di analgesia controllata dal paziente. Inoltre, un sistema ad aria calda riscaldava i pazienti durante l'intervento chirurgico per mantenere la normotermia. L'estubazione è stata eseguita il prima possibile dopo la fine dell'intervento e ha incoraggiato la rimozione precoce del catetere urinario.

Dal momento dell'estubazione, i pazienti hanno iniziato la tolleranza orale e gli esercizi di fisioterapia respiratoria. Inoltre, ai pazienti è stato permesso di andare in giro presto. I pazienti sono stati dimessi quando erano liberi da complicazioni, senza dolore intenso, catetere urinario o tubo toracico.

Risultati L'esito primario era il numero di pazienti con complicanze chirurgiche a 30 giorni. I ricercatori hanno definito perdite d'aria, sanguinamento, infezione e reintervento come complicanze chirurgiche. L'outcome secondario includeva l'aderenza ERAS, le complicanze non chirurgiche, la mortalità, la riammissione, i tassi di reintervento, il dolore (definito come qualsiasi livello di dolore che impedisce la deambulazione precoce) e la durata della degenza ospedaliera. Per valutare l'aderenza ERAS, i ricercatori hanno definito sette elementi: approccio VATS, analgesia regionale, tolleranza orale entro 6 ore, rimozione del catetere urinario entro 24 ore, deambulazione entro 24 ore, fisioterapia respiratoria entro 24 ore e rimozione del tubo toracico entro 48 ore.

Analisi statistica I ricercatori hanno analizzato i risultati a seconda che il paziente appartenesse al programma ERAS o alla coorte standard retrospettiva. Le variabili discrete e continue sono state descritte come numero, percentuale e mediana (intervallo interquartile [IQR]) e le loro differenze sono state analizzate utilizzando il test di Pearson o il test della somma dei ranghi di Wilcoxon. Successivamente, in base al tasso di adesione agli item ERAS (indipendentemente dal fatto che i pazienti appartenessero all'ERAS o alla coorte standard retrospettiva).

I ricercatori hanno eseguito un'analisi logistica multivariata per studiare l'associazione di tassi di complicanze, riammissione o dolore con aderenza ERAS, dati clinici e demografici, presentando i risultati in grafici forestali come odds ratio con intervallo di confidenza del 95%. Allo stesso modo, i ricercatori hanno utilizzato la regressione di Cox per l'analisi multivariata della durata del soggiorno, presentando i risultati nella trama forestale come rapporto di rischio con intervallo di confidenza del 95%. Per evitare errori con confronti multipli, i ricercatori hanno calcolato il rispettivo valore q per ciascun valore p per mantenere un tasso di scoperta falsa inferiore al 5%.

I ricercatori hanno considerato i confronti in cui p-value e q-value erano inferiori a 0,05 come statisticamente significativo.