O Programa ERAS em Cirurgia Torácica analisou os efeitos nas taxas de complicações, reinternação e tempo de internação (ERAS)

Este estudo analisa a implementação de um programa ERAS em um serviço torácico de um hospital de terceiro nível (Hospital Fundación Jiménez Díaz, Madri, Espanha). Para este fim, os investigadores desenharam um estudo de coorte ambispectivo, com um braço prospectivo de pacientes submetidos a cirurgia torácica dentro de um programa ERAS versus um braço retrospectivo de pacientes antes da implementação do protocolo. O comitê de ética do nosso centro aprovou nosso estudo antes do início do recrutamento de pacientes, janeiro de 2018 Ref: EO071-18_FJD. Este estudo seguiu a diretriz de relatórios Fortalecendo o Relatório de Estudos Observacionais em Epidemiologia (STROBE) para estudos de coorte.

Após consentimento informado, os investigadores incluíram pacientes consecutivamente desde a implementação, exceto aqueles que recusaram a inclusão no estudo ou eram menores de 18 anos. Os investigadores também pediram o consentimento informado dos pacientes que faziam parte da coorte retrospectiva. Para o cálculo do tamanho amostral necessário, os pesquisadores assumiram que o programa ERAS resultaria em uma redução de 25% no risco absoluto de sofrer uma complicação cirúrgica. Como a taxa de complicação cirúrgica para nossos pacientes em 2016 foi de 40%, um erro tipo I de 5% e um poder de 80% exigiriam 47 pacientes por braço.

Procedimentos Os investigadores recrutaram 50 pacientes ao longo de 2018 e 2019 e os compararam com os dados dos últimos 50 pacientes em 2016, ano em que os investigadores conheceram a taxa de complicações cirúrgicas. Os investigadores acompanharam cada paciente por 30 dias após a cirurgia por meio de registros médicos hospitalares e de cuidados primários. Dados demográficos e de comorbidade foram coletados de todos os pacientes, a partir dos quais os investigadores calcularam o índice de comorbidade de Charlson14 para todos os pacientes.

Os investigadores projetaram o programa ERAS de nosso centro por meio de diferentes medidas durante o período pré-operatório, intraoperatório e pós-operatório. Durante o período pré-operatório, os pacientes e seus familiares receberam informações multidisciplinares abrangentes sobre o protocolo, bem como suas metas diárias e data prevista para a alta. Além disso, uma equipe especializada em terapia contra doenças pulmonares ensinou aos pacientes exercícios de expansão pulmonar a serem realizados até a cirurgia. A cessação do tabagismo e a triagem nutricional do paciente também fizeram parte dessa etapa.

Os pacientes foram submetidos à cirurgia toracoscópica videoassistida (CTVA), sempre que possível, deixando um dreno torácico ao final da cirurgia. Todos os indivíduos receberam profilaxia antibiótica e antitrombótica. O manejo intraoperatório dos pacientes foi feito sob anestesia geral combinada com técnicas regionais para controle da dor, evitando-se o uso de benzodiazepínicos e opioides. Aqueles pacientes nos quais o cateter peridural torácico foi implantado durante a cirurgia continuaram seu uso por meio de um sistema de analgesia controlado pelo paciente. Além disso, um sistema de ar quente aquecia os pacientes durante a cirurgia para manter a normotermia. A extubação foi realizada o mais breve possível após o término da cirurgia e estimulou a retirada precoce da sonda vesical.

A partir do momento da extubação, os pacientes iniciaram tolerância oral e exercícios de fisioterapia respiratória. Além disso, os pacientes foram autorizados a andar cedo. Os pacientes receberam alta quando estavam livres de complicações, sem dor intensa, sonda vesical ou dreno torácico.

Desfechos O ​​desfecho primário foi o número de pacientes com complicações cirúrgicas em 30 dias. Os investigadores definiram vazamento de ar, sangramento, infecção e reintervenção como complicações cirúrgicas. O desfecho secundário incluiu adesão ao ERAS, complicações não cirúrgicas, mortalidade, reinternação, taxas de reintervenção, dor (definida como qualquer nível de dor que impeça a deambulação precoce) e tempo de internação hospitalar. Para avaliar a adesão ao ERAS, os investigadores definiram sete itens: abordagem VATS, analgesia regional, tolerância oral em 6 horas, remoção do cateter urinário em 24 horas, deambulação em 24 horas, fisioterapia respiratória em 24 horas e remoção do dreno torácico em 48 horas.

Análise estatística Os investigadores analisaram os resultados dependendo se o paciente pertencia ao programa ERAS ou à coorte padrão retrospectiva. As variáveis ​​discretas e contínuas foram descritas como número e porcentagem e mediana (intervalo interquartil [IQR]) e suas diferenças analisadas usando o teste de Pearson ou os testes de Wilcoxon rank-sum. Posteriormente, de acordo com a taxa de adesão aos itens do ERAS (independentemente de os pacientes pertencerem ao ERAS ou à coorte padrão retrospectiva).

Os investigadores realizaram uma análise logística multivariada para estudar a associação das taxas de complicação, readmissão ou dor com a adesão ao ERAS, dados clínicos e demográficos, apresentando os resultados em forest plots como odds ratio com intervalo de confiança de 95%. Da mesma forma, os investigadores usaram a regressão de Cox para análise multivariada do tempo de internação, apresentando os resultados em Forest Plot como taxa de risco com intervalo de confiança de 95%. Para evitar erros por comparações múltiplas, os investigadores calcularam o respectivo valor-q para cada valor-p para manter uma taxa de descoberta falsa abaixo de 5%.

Os investigadores consideraram as comparações nas quais o valor-p e o valor-q estavam abaixo de 0,05 como sendo estatisticamente significante.