Program ERAS v hrudní chirurgii analyzoval vliv na četnost komplikací, readmisi a délku pobytu (ERAS)

Tato studie analyzuje implementaci programu ERAS v hrudní službě nemocnice třetí úrovně (Hospital Fundación Jiménez Díaz, Madrid, Španělsko). Za tímto účelem výzkumníci navrhli ambispektivní kohortovou studii s prospektivní větví pacientů podstupujících hrudní chirurgii v rámci programu ERAS oproti retrospektivní větvi pacientů před implementací protokolu. Etická komise našeho centra schválila naši studii před zahájením náboru pacientů, leden 2018 Ref: EO071-18_FJD. Tato studie se řídila směrnicí STROBE pro podávání zpráv pro kohortové studie.

Po informovaném souhlasu vyšetřovatelé zařadili pacienty postupně od implementace, kromě těch, kteří odmítli zařazení do studie nebo byli mladší 18 let. Vyšetřovatelé také požádali o informovaný souhlas pacienty, kteří byli součástí retrospektivní kohorty. Pro výpočet požadované velikosti vzorku vyšetřovatelé předpokládali, že program ERAS povede ke snížení absolutního rizika chirurgické komplikace o 25 %. Vzhledem k tomu, že míra chirurgických komplikací u našich pacientů v roce 2016 byla 40 %, chyba typu I 5 % a síla 80 % by vyžadovala 47 pacientů na rameno.

Postupy V průběhu let 2018 a 2019 vyšetřovatelé přijali 50 pacientů a porovnali je s údaji od posledních 50 pacientů v roce 2016, tedy v roce, kdy vyšetřovatelé znali míru chirurgických komplikací. Vyšetřovatelé sledovali každého pacienta po dobu 30 dnů po operaci prostřednictvím lékařských záznamů nemocnice a primární péče. Demografické údaje a údaje o komorbiditě byly shromážděny od všech pacientů, z nichž výzkumníci vypočítali Charlsonův index komorbidity14 pro všechny pacienty.

Vyšetřovatelé navrhli program ERAS našeho centra prostřednictvím různých opatření v předoperačním, intraoperačním a pooperačním období. V předoperačním období dostali pacienti a jejich rodiny komplexní multidisciplinární informace o protokolu, stejně jako o jejich denních cílech a očekávaném termínu propuštění. Tým specializovaný na léčbu plicních onemocnění také naučil pacienty cvičení pro expanzi plic, která mají být prováděna až do chirurgického zákroku. Součástí této fáze bylo i odvykání kouření a nutriční screening pacienta.

Pacienti podstoupili video-asistovanou torakoskopickou operaci (VATS), kdykoli to bylo možné, s ponecháním hrudní trubice na konci operace. Všichni jedinci dostávali antibiotickou a antitrombotickou profylaxi. Intraoperační léčba pacientů byla prováděna v celkové anestezii v kombinaci s regionálními technikami pro kontrolu bolesti bez použití benzodiazepinů a opioidů. Ti pacienti, u kterých byl hrudní epidurální katétr zaveden během operace, pokračovali v jeho používání prostřednictvím pacientem kontrolovaného analgetického systému. Kromě toho horkovzdušný systém zahříval pacienty během operace, aby se udržela normotermie. Extubace byla provedena co nejdříve po skončení operace a podpořila včasné odstranění močového katétru.

Od doby extubace pacienti zahájili orální toleranční a respirační fyzioterapeutická cvičení. Pacientům bylo také umožněno se brzy projít. Pacienti byli propuštěni, když byli bez komplikací, bez silné bolesti, močového katétru nebo hrudní sondy.

Výsledky Primárním výsledkem byl počet pacientů s 30denními chirurgickými komplikacemi. Vyšetřovatelé definovali únik vzduchu, krvácení, infekci a reintervenci jako chirurgické komplikace. Sekundární výstup zahrnoval adherenci k ERAS, komplikace bez chirurgického zákroku, mortalitu, readmisi, četnost reintervencí, bolest (definovanou jako jakákoli úroveň bolesti, která brání časné chůzi) a délku hospitalizace. Pro hodnocení adherence k ERAS výzkumníci definovali sedm položek: přístup VATS, regionální analgezie, orální tolerance do 6 hodin, odstranění močového katétru do 24 hodin, chůze do 24 hodin, respirační fyzioterapie do 24 hodin a odstranění hrudní trubice do 48 hodin.

Statistická analýza Vyšetřovatelé analyzovali výsledky v závislosti na tom, zda pacient patřil do programu ERAS nebo do retrospektivní standardní kohorty. Diskrétní a spojité proměnné byly popsány jako počet a procento a medián (interkvartilní rozmezí [IQR]) a jejich rozdíly byly analyzovány pomocí Pearsonova testu nebo Wilcoxonových rank-sum testů. Následně podle míry adherence k položkám ERAS (bez ohledu na to, zda pacienti patřili do ERAS nebo retrospektivní standardní kohorty).

Vyšetřovatelé provedli vícerozměrnou logistickou analýzu, aby studovali souvislost míry komplikací, opětovného přijetí nebo bolesti s dodržováním ERAS, klinickými a demografickými údaji, přičemž výsledky prezentovali na lesních pozemcích jako poměr šancí s 95% intervalem spolehlivosti. Podobně výzkumníci použili Coxovu regresi pro vícerozměrnou analýzu délky pobytu a prezentovali výsledky v lesním pozemku jako poměr rizik s 95% intervalem spolehlivosti. Aby se zabránilo chybám při vícenásobném srovnání, vyšetřovatelé vypočítali příslušnou q-hodnotu pro každou p-hodnotu, aby udrželi falešnou míru odhalení pod 5 %.

Vyšetřovatelé zvažovali srovnání, ve kterých byly p-hodnota a q-hodnota nižší než 0,05 jako statisticky významné.