Programa ERAS en Cirugía Torácica analizó los efectos sobre las tasas de complicaciones, reingreso y duración de la estancia (ERAS)

Este estudio analiza la implementación de un programa ERAS en un servicio de tórax de un hospital de tercer nivel (Hospital Fundación Jiménez Díaz, Madrid, España). Para ello, los investigadores diseñaron un estudio de cohorte ambispectivo, con un brazo prospectivo de pacientes sometidos a cirugía torácica dentro de un programa ERAS versus un brazo retrospectivo de pacientes antes de la implementación del protocolo. El comité ético de nuestro centro aprobó nuestro estudio antes del inicio del reclutamiento de pacientes, enero de 2018 Ref: EO071-18_FJD. Este estudio siguió la pauta de informes de Fortalecimiento de los informes de estudios observacionales en epidemiología (STROBE) para estudios de cohortes.

Previo consentimiento informado, los investigadores incluyeron pacientes de forma consecutiva desde la implementación, excepto aquellos que rechazaron la inclusión en el estudio o eran menores de 18 años. Los investigadores también solicitaron el consentimiento informado de los pacientes que formaban parte de la cohorte retrospectiva. Para el cálculo del tamaño muestral requerido, los investigadores asumieron que el programa ERAS supondría una reducción del 25% en el riesgo absoluto de sufrir una complicación quirúrgica. Dado que la tasa de complicaciones quirúrgicas de nuestros pacientes en 2016 fue del 40 %, un error de tipo I del 5 % y una potencia del 80 % requerirían 47 pacientes por brazo.

Procedimientos Los investigadores reclutaron a 50 pacientes a lo largo de 2018 y 2019 y los compararon con datos de los últimos 50 pacientes en 2016, año en el que los investigadores conocieron la tasa de complicaciones quirúrgicas. Los investigadores dieron seguimiento a cada paciente durante 30 días después de la cirugía a través de registros médicos hospitalarios y de atención primaria. Se recopilaron datos demográficos y de comorbilidad de todos los pacientes, a partir de los cuales los investigadores calcularon el índice de comorbilidad de Charlson14 para todos los pacientes.

Los investigadores diseñaron el programa ERAS de nuestro centro a través de diferentes medidas durante el preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio. Durante el preoperatorio, los pacientes y sus familiares recibieron información multidisciplinaria integral sobre el protocolo, así como sus objetivos diarios y la fecha prevista de alta. Asimismo, un equipo especializado en terapia contra enfermedades pulmonares enseñó a los pacientes los ejercicios de expansión pulmonar que debían realizar hasta la realización de la cirugía. El abandono del hábito tabáquico y el cribado nutricional del paciente también formaron parte de esta etapa.

Los pacientes fueron sometidos a cirugía videotoracoscópica asistida (VATS), siempre que fue posible, dejando un tubo torácico al final de la cirugía. Todos los sujetos recibieron profilaxis antibiótica y antitrombótica. El manejo intraoperatorio de los pacientes se realizó bajo anestesia general combinada con técnicas regionales para el control del dolor, evitando el uso de benzodiazepinas y opioides. Aquellos pacientes en los que se implantó catéter epidural torácico durante la cirugía continuaron su uso a través de un sistema de analgesia controlado por el paciente. Además, un sistema de aire caliente calentó a los pacientes durante la cirugía para mantener la normotermia. La extubación se realizó lo antes posible después de finalizada la cirugía, y alentó la retirada precoz de la sonda urinaria.

Desde el momento de la extubación, los pacientes iniciaron ejercicios de tolerancia oral y fisioterapia respiratoria. Además, a los pacientes se les permitió caminar temprano. Los pacientes fueron dados de alta cuando estaban libres de complicaciones, sin dolor intenso, sonda vesical o sonda torácica.

Resultados El resultado primario fue el número de pacientes con complicaciones quirúrgicas a los 30 días. Los investigadores definieron la fuga de aire, el sangrado, la infección y la reintervención como complicaciones quirúrgicas. El resultado secundario incluyó la adherencia al ERAS, las complicaciones no quirúrgicas, la mortalidad, el reingreso, las tasas de reintervención, el dolor (definido como cualquier nivel de dolor que impide la deambulación temprana) y la duración de la estancia hospitalaria. Para evaluar la adherencia al ERAS, los investigadores definieron siete elementos: enfoque VATS, analgesia regional, tolerancia oral dentro de las 6 horas, retiro del catéter urinario dentro de las 24 horas, deambulación dentro de las 24 horas, fisioterapia respiratoria dentro de las 24 horas y retiro del tubo torácico dentro de las 48 horas.

Análisis estadístico Los investigadores analizaron los resultados dependiendo de si el paciente pertenecía al programa ERAS oa la cohorte estándar retrospectiva. Las variables discretas y continuas se describieron como número y porcentaje y mediana (rango intercuartílico [RIC]) y se analizaron sus diferencias mediante la prueba de Pearson o la prueba de suma de rangos de Wilcoxon. Posteriormente, según la tasa de adherencia a los ítems del ERAS (independientemente de si los pacientes pertenecían al ERAS oa la cohorte estándar retrospectiva).

Los investigadores realizaron un análisis logístico multivariable para estudiar la asociación de las tasas de complicaciones, reingreso o dolor con la adherencia al ERAS, datos clínicos y demográficos, presentando los resultados en diagramas de bosque como odds ratio con un intervalo de confianza del 95 %. De manera similar, los investigadores usaron la regresión de Cox para el análisis multivariado de la duración de la estadía, presentando los resultados en un diagrama de bosque como cociente de riesgos instantáneos con un intervalo de confianza del 95 %. Para evitar errores por comparaciones múltiples, los investigadores calcularon el valor q respectivo para cada valor p para mantener una tasa de descubrimiento falso por debajo del 5%.

Los investigadores consideraron las comparaciones en las que el valor p y el valor q estaban por debajo de 0,05 como estadísticamente significativo.