ERAS-programma voor thoraxchirurgie analyseerde de effecten op het aantal complicaties, heropname en verblijfsduur (ERAS)

Deze studie analyseert de implementatie van een ERAS-programma in een thoracale dienst van een derdelijnsziekenhuis (Hospital Fundación Jiménez Díaz, Madrid, Spanje). Daartoe ontwierpen de onderzoekers een ambispectieve cohortstudie, met een prospectieve arm van patiënten die een thoracale operatie ondergingen binnen een ERAS-programma versus een retrospectieve arm van patiënten vóór de implementatie van het protocol. De ethische commissie van ons centrum keurde onze studie goed vóór de start van de rekrutering van patiënten, januari 2018 Ref: EO071-18_FJD. Deze studie volgde de rapportagerichtlijn Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) voor cohortstudies.

Na geïnformeerde toestemming namen de onderzoekers patiënten achtereenvolgens op sinds de implementatie, behalve degenen die deelname aan het onderzoek weigerden of jonger waren dan 18 jaar. De onderzoekers vroegen ook om geïnformeerde toestemming van de patiënten die deel uitmaakten van het retrospectieve cohort. Voor de berekening van de vereiste steekproefomvang gingen de onderzoekers ervan uit dat het ERAS-programma het absolute risico op een chirurgische complicatie met 25% zou verminderen. Aangezien het percentage chirurgische complicaties voor onze patiënten in 2016 40% was, zou een type I-fout van 5% en een vermogen van 80% 47 patiënten per arm vereisen.

Procedures De onderzoekers rekruteerden 50 patiënten in 2018 en 2019 en vergeleken ze met gegevens van de laatste 50 patiënten in 2016, het jaar waarin de onderzoekers het aantal chirurgische complicaties kenden. De onderzoekers volgden elke patiënt gedurende 30 dagen na de operatie via de medische dossiers van het ziekenhuis en de eerste lijn. Van alle patiënten werden demografische en comorbiditeitsgegevens verzameld, waaruit de onderzoekers de Charlson-comorbiditeitsindex14 voor alle patiënten berekenden.

De onderzoekers hebben het ERAS-programma van ons centrum ontworpen door middel van verschillende maatregelen tijdens de preoperatieve, intraoperatieve en postoperatieve periode. Tijdens de preoperatieve periode ontvingen de patiënten en hun families uitgebreide multidisciplinaire informatie over het protocol, evenals hun dagelijkse doelen en verwachte ontslagdatum. Ook leerde een team dat gespecialiseerd is in therapie tegen longziekten patiënten longuitbreidingsoefeningen die moesten worden uitgevoerd totdat de operatie werd uitgevoerd. Stoppen met roken en voedingsscreening van de patiënt maakten ook deel uit van deze fase.

De patiënten ondergingen waar mogelijk video-geassisteerde thoracoscopische chirurgie (VATS), waarbij aan het einde van de operatie een thoraxdrain werd achtergelaten. Alle proefpersonen kregen antibiotische en antitrombotische profylaxe. De intraoperatieve behandeling van patiënten werd uitgevoerd onder algemene anesthesie in combinatie met regionale technieken voor pijnbestrijding, waarbij het gebruik van benzodiazepines en opioïden werd vermeden. De patiënten bij wie een thoracale epidurale katheter was aangebracht tijdens de operatie, gingen door met het gebruik ervan via een door de patiënt gecontroleerd analgesiesysteem. Bovendien verwarmde een heteluchtsysteem de patiënten tijdens de operatie om normothermie te behouden. Extubatie werd zo snel mogelijk na het einde van de operatie uitgevoerd en moedigde een vroege verwijdering van de urinekatheter aan.

Vanaf het moment van extubatie begonnen de patiënten orale tolerantie en respiratoire fysiotherapie-oefeningen. Ook mochten de patiënten vroeg rondlopen. De patiënten werden ontslagen toen ze vrij waren van complicaties, zonder hevige pijn, urinekatheter of thoraxslang.

Uitkomsten De primaire uitkomstmaat was het aantal patiënten met chirurgische complicaties na 30 dagen. De onderzoekers definieerden luchtlekkage, bloeding, infectie en herinterventie als chirurgische complicaties. Secundaire uitkomstmaten waren therapietrouw aan ERAS, niet-chirurgische complicaties, mortaliteit, heropname, reïnterventiepercentages, pijn (gedefinieerd als elk pijnniveau dat vroege ambulantie verhindert) en opnameduur in het ziekenhuis. Om de therapietrouw aan ERAS te evalueren, definieerden de onderzoekers zeven items: VATS-benadering, regionale analgesie, orale tolerantie binnen 6 uur, verwijdering van de urinekatheter binnen 24 uur, lopen binnen 24 uur, respiratoire fysiotherapie binnen 24 uur en verwijdering van de thoraxslang binnen 48 uur.

Statistische analyse De onderzoekers analyseerden de uitkomsten afhankelijk van of de patiënt deel uitmaakte van het ERAS-programma of het retrospectieve standaardcohort. De discrete en continue variabelen werden beschreven als aantal en percentage en mediaan (interkwartielafstand [IQR]) en hun verschillen werden geanalyseerd met behulp van de Pearson-test of de Wilcoxon-rank-sum-tests. Vervolgens volgens het therapietrouwpercentage van ERAS-items (ongeacht of de patiënten tot het ERAS- of tot het retrospectieve standaardcohort behoorden).

De onderzoekers voerden een multivariate logistieke analyse uit om de associatie van complicaties, heropname of pijn met ERAS-adhesie, klinische en demografische gegevens te bestuderen, en presenteerden de resultaten in bospercelen als odds ratio met een betrouwbaarheidsinterval van 95%. Evenzo gebruikten de onderzoekers Cox-regressie voor multivariate analyse van de verblijfsduur, waarbij de resultaten in bosplot werden gepresenteerd als hazard ratio met een betrouwbaarheidsinterval van 95%. Om fouten door meerdere vergelijkingen te voorkomen, berekenden de onderzoekers de respectieve q-waarde voor elke p-waarde om een ​​foutief ontdekkingspercentage onder de 5% te houden.

De onderzoekers overwogen vergelijkingen waarin p-waarde en q-waarde lager waren dan 0,05 als statistisch significant.