Le programme ERAS en chirurgie thoracique a analysé les effets sur les taux de complications, de réadmission et de durée de séjour (ERAS)

Cette étude analyse la mise en œuvre d'un programme ERAS dans un service thoracique d'un hôpital de troisième niveau (Hospital Fundación Jiménez Díaz, Madrid, Espagne). Pour cela, les investigateurs ont conçu une étude de cohorte ambispective, avec un bras prospectif de patients subissant une chirurgie thoracique dans le cadre d'un programme ERAS versus un bras rétrospectif de patients avant la mise en place du protocole. Le comité d'éthique de notre centre a validé notre étude avant le début du recrutement des patients, janvier 2018 Réf : EO071-18_FJD. Cette étude a suivi la ligne directrice de rapport Strengthening the Reporting of Observational Studies in Epidemiology (STROBE) pour les études de cohorte.

Après consentement éclairé, les investigateurs ont inclus les patients consécutivement depuis la mise en place, sauf ceux ayant refusé l'inclusion dans l'étude ou ayant moins de 18 ans. Les investigateurs ont également demandé le consentement éclairé des patients qui faisaient partie de la cohorte rétrospective. Pour le calcul de la taille d'échantillon requise, les enquêteurs ont supposé que le programme ERAS entraînerait une réduction de 25 % du risque absolu de souffrir d'une complication chirurgicale. Le taux de complications chirurgicales pour nos patients en 2016 étant de 40 %, une erreur de type I de 5 % et une puissance de 80 % nécessiteraient 47 patients par bras.

Procédures Les enquêteurs ont recruté 50 patients tout au long de 2018 et 2019 et les ont comparés aux données des 50 derniers patients en 2016, année au cours de laquelle les enquêteurs connaissaient le taux de complications chirurgicales. Les enquêteurs ont suivi chaque patient pendant 30 jours après la chirurgie grâce aux dossiers médicaux de l'hôpital et des soins primaires. Des données démographiques et de comorbidité ont été recueillies auprès de tous les patients, à partir desquelles les investigateurs ont calculé l'indice de comorbidité de Charlson14 pour tous les patients.

Les investigateurs ont conçu le programme ERAS de notre centre à travers différentes mesures durant la période préopératoire, peropératoire et postopératoire. Pendant la période préopératoire, les patients et leurs familles ont reçu une information multidisciplinaire complète sur le protocole, ainsi que leurs objectifs quotidiens et la date de sortie prévue. De plus, une équipe spécialisée dans la thérapie contre les maladies pulmonaires a enseigné aux patients des exercices d'expansion pulmonaire à effectuer jusqu'à la chirurgie. L'arrêt du tabac et le dépistage nutritionnel du patient faisaient également partie de cette étape.

Les patients ont subi une chirurgie thoracoscopique vidéo-assistée (VATS), dans la mesure du possible, en laissant un drain thoracique à la fin de la chirurgie. Tous les sujets ont reçu une prophylaxie antibiotique et antithrombotique. La prise en charge peropératoire des patients a été réalisée sous anesthésie générale associée à des techniques régionales de contrôle de la douleur, évitant l'utilisation de benzodiazépines et d'opioïdes. Les patients chez qui un cathéter péridural thoracique a été mis en place pendant la chirurgie ont continué à l'utiliser grâce à un système d'analgésie contrôlé par le patient. De plus, un système d'air chaud réchauffait les patients pendant la chirurgie pour maintenir la normothermie. L'extubation a été réalisée le plus tôt possible après la fin de la chirurgie et a encouragé le retrait précoce de la sonde urinaire.

Dès l'extubation, les patients ont commencé des exercices de tolérance orale et de kinésithérapie respiratoire. De plus, les patients ont été autorisés à se promener tôt. Les patients sont sortis lorsqu'ils étaient exempts de complications, sans douleur intense, sonde urinaire ou drain thoracique.

Résultats Le critère de jugement principal était le nombre de patients présentant des complications chirurgicales à 30 jours. Les enquêteurs ont défini les fuites d'air, les saignements, les infections et les réinterventions comme des complications chirurgicales. Les critères de jugement secondaires comprenaient l'adhésion à l'ERAS, les complications non chirurgicales, la mortalité, la réadmission, les taux de réintervention, la douleur (définie comme tout niveau de douleur qui empêche la marche précoce) et la durée du séjour à l'hôpital. Pour évaluer l'adhésion à l'ERAS, les investigateurs ont défini sept items : approche VATS, analgésie régionale, tolérance orale dans les 6 heures, retrait de la sonde urinaire dans les 24 heures, déambulation dans les 24 heures, kinésithérapie respiratoire dans les 24 heures et retrait du drain thoracique dans les 48 heures.

Analyse statistique Les investigateurs ont analysé les résultats selon que le patient appartenait au programme ERAS ou à la cohorte standard rétrospective. Les variables discrètes et continues ont été décrites en nombre et en pourcentage et en médiane (intervalle interquartile [IQR]) et leurs différences ont été analysées à l'aide du test de Pearson ou des tests de somme des rangs de Wilcoxon. Ensuite, selon le taux d'adhésion aux items de l'ERAS (indépendamment de l'appartenance des patients à l'ERAS ou à la cohorte standard rétrospective).

Les enquêteurs ont effectué une analyse logistique multivariée pour étudier l'association des taux de complications, de réadmission ou de douleur avec l'adhésion à l'ERAS, les données cliniques et démographiques, en présentant les résultats dans des parcelles forestières sous forme de rapport de cotes avec un intervalle de confiance à 95 %. De même, les enquêteurs ont utilisé la régression de Cox pour l'analyse multivariée de la durée du séjour, présentant les résultats sous forme de parcelle forestière sous forme de rapport de risque avec un intervalle de confiance à 95 %. Pour éviter les erreurs de comparaisons multiples, les enquêteurs ont calculé la valeur q respective pour chaque valeur p afin de maintenir un taux de fausses découvertes inférieur à 5 %.

Les enquêteurs ont pris en compte les comparaisons dans lesquelles la valeur p et la valeur q étaient inférieures à 0,05 comme étant statistiquement significatif.