Samtidig administrering av Dexmedetomidin vid karotisendarterektomi (CEA)

I utredarkliniken, som en neuroprotektiv åtgärd, opereras alla neurokirurgiska patienter som opereras för karotisendarterektomi (CEA) rutinmässigt i djup anestesi med undertryckande av den elektriska aktiviteten hos elektroensfalogrammet (EEG). För att uppnå detta undertryckande av EEG-aktiviteten (burst suppression, BS) behövs höga effektorkoncentrationer (Cet) av propofoldoser. En utdragen infusion av stora mängder Propofol för att nå ett BS under operationen kan dock leda till ackumulering och en utdragen uppvakningsfas med sämre neurologisk bedömbarhet.

Somatosensoriskt framkallade potentialer (SSEP) och transkraniell Doppler (TCD) flödeshastighet i den mellersta cerebrala artären mäts för att detektera ischemi. En signifikant minskning av TCD-hastighet och/eller SSEP-amplituder under korsklämning av den inre halspulsådern (ICA) behandlas med en anpassad ökning av arteriellt blodtryck eller placering av en shunt. Intraoperativ övervakning och registrering av data hos varje patient som genomgår CEA medianus SEP och MCA-flödeshastighet har ständigt övervakats av en extra intraoperativ övervakningstekniker (IOM) som har utbildats och certifierats i bedömningen av intraoperativ övervakning. Mediannervens SEP-amplituder registreras åtminstone vid dessa händelser: baslinjevärde före hudsnitt, EEG-burstundertryckning före korsklämning av den inre halspulsådern, vid tidpunkten för ICA-korsklämning, 10 minuter efter korsklämning eller omedelbart efter placering av shunt ( ICA-klämning), reperfusion av ICA och hemostas/slut på operation. Det fördefinierade kriteriet för tillfällig shuntning var minskningen med mer än 50 % av SEP-amplituden.

Somatosensoriska framkallade potentialer i mediannerven (SEP) utfördes genom stimulering vid handleden med ett par nålelektroder (Inomed Germany®). Detta är en enkel pulsstimulering med 0,5 ms pulslängd och en låg repetitionsfrekvens som sträcker sig från 0,7 - 2,3 Hz. Registrering utförs via korkskruvselektroder placerade i enlighet med 10-20-EEG-systemet på patientens hårbotten. För den högra mediannerven SEP C3´/Fz och för den vänstra mediannerven väljs SEP C4´/Fz som standardavledning. Alternativt tjänade Cz' eller den kontralaterala Cp' som referens för att förbättra inspelningskvaliteten. För att förbättra signal/brusförhållandet beräknas svaren i genomsnitt 150-200 gånger.

Utredaren använder de somatosensiva framkallade potentialerna (SSEP) för att verifiera nervsystemets funktionella integritet. Standardiserade kirurgiska och anestesiologiska åtgärder vid CEA med definierade EEG-ändpunkter och beroende på anestetisk effekt kan - vid normala EEG och SSEP - effektivt utesluta svår global ischemi. Effekterna av burst suppression och de flyktiga anestetika på SSEPs undersöktes också och visade ingen signifikant skillnad. Sedan 2016 har även motorinducerade evoked potentials (MEP) använts, som dock undertrycks av flyktiga anestetika på ett dosberoende sätt. Å andra sidan verkar Dexmedetomidin i kombination med Propofol endast undertrycka obetydligt.

Indikationsspektrumet för den centralt verkande α2-agonisten Dexmedetomidin har utökats alltmer sedan det godkändes i Schweiz. Utöver användningen av Dexmedetomidin på intensivvårdsavdelningarna används Dexmedetomidin också i allt större utsträckning perioperativt fram till premedicinering till barn. I vissa studier kunde en anestesiminskning på 40-60% uppnås eller opioidkonsumtionen efter tillsats av en α2-agonist kunde minskas med 50-75%. Blodtryckssvaret på en Dexmedetomidindos beror på infusionshastigheten). Dessutom leder administrering av Dexmedetomidin inte till andningsdepression eller försämring av luftvägarna. Det har visat sig att Dexmedetomidin kan orsaka ett "sömnliknande" sederingstillstånd och detta tillstånd kan avbrytas av verbala stimuli), undersökte EEG-aktiviteten vid sederingar på frivilliga försökspersoner jämfört med en kontrollgrupp med fysiologiskt sömnmönster. I denna studie visades det att EEG-spindelaktiviteten hos försökspersoner med Dexmedetomidininfusion var jämförbar med den för en fysiologisk icke-snabba ögonrörelser (nonREM) sömnstadium II i kontrolltesterna. Författarna drog slutsatsen från sina undersökningar att ett "sömnliknande tillstånd" (stadium II icke-REM) kan uppnås med Dexmed-etomidininfusionen. Emellertid är inga data för närvarande kända för praktisk användning vid karotisendarterektomi med Propofol och Dexmedetomidin i samband med elektrofysiologiska studier (somatosensoriska framkallade potentialer (SSEP) och motoriska framkallade potentialer (MEP)).

Dessutom finns det en hög risk för postoperativt delirium (POD) hos många av dessa patienter. Detta undersöktes i en nyligen publicerad Lancet-studie av Xian Su och kollegor på 700 patienter med icke-hjärtinterventioner hos äldre patienter). En minskning av deliriumincidensen från 23 % till 9 % hittades efter en lågdos Dexmedetomidine på 0,1 μg/kg kroppsvikt/timme. Dessutom tillskrivs Dexmedetomidin en neuroprotektiv effekt mot ischemisk och hypoxisk påverkan). Andra djurexperimentella studier indikerar neuroskydd vid ischemisk förolämpning och efterföljande reperfusion).