Současné podávání dexmedetomidinu při karotidové endarterektomii (CEA)

Na klinice vyšetřovatelů jsou jako neuroprotektivní opatření všichni neurochirurgickí pacienti operovaní pro karotickou endarterektomii (CEA) rutinně operováni v hluboké anestezii s potlačením elektrické aktivity elektroencefalogramu (EEG). K dosažení tohoto potlačení EEG aktivity (burst suprese, BS) jsou zapotřebí vysoké efektorové koncentrace (Cet) dávek propofolu. Protrahovaná infuze velkého množství propofolu k dosažení BS během operace však může vést k akumulaci a protrahované fázi probuzení s horší neurologickou hodnotitelností.

Somatosenzorické evokované potenciály (SSEP) a transkraniální dopplerovská (TCD) rychlost proudění ve střední cerebrální tepně se měří za účelem detekce ischemie. Významné snížení rychlosti TCD a/nebo amplitud SSEPs během křížového sevření vnitřní krční tepny (ICA) je léčeno přizpůsobeným zvýšením arteriálního krevního tlaku nebo umístěním zkratu. Intraoperační monitorování a zaznamenávání dat u každého pacienta podstupujícího SEP středního nervu CEA a rychlost průtoku MCA byly neustále monitorovány dalším technikem intraoperačního monitorování (IOM), který byl vyškolen a certifikován v hodnocení intraoperačního monitorování. Amplitudy středního nervu SEP se zaznamenávají alespoň při těchto událostech: výchozí hodnota před kožní incizí, suprese prasknutí EEG před zkříženým sevřením arteria carotis interna, v době křížového sevření ICA, 10 minut po zkříženém sevření nebo bezprostředně po umístění zkratu ( ICA svorka), reperfuze ICA a hemostáza / konec operace. Předdefinovaným kritériem pro dočasné posunutí bylo snížení amplitudy SEP o více než 50 %.

Střední nervové somatosenzorické evokované potenciály (SEP) byly provedeny stimulací na zápěstí párem jehlových elektrod (Inomed Germany®). Jedná se o jednorázovou stimulaci s dobou trvání 0,5 ms a nízkou opakovací frekvencí v rozmezí 0,7 - 2,3 Hz. Záznam se provádí pomocí vývrtkových elektrod umístěných podle systému 10-20-EEG na pokožce hlavy pacienta. Pro pravý střední nerv SEP C3´/Fz a pro levý střední nerv SEP C4´/Fz je zvolena jako standardní derivace. Alternativně Cz' nebo kontralaterální Cp' sloužily jako reference pro zlepšení kvality záznamu. Pro zlepšení poměru signálu k šumu jsou odezvy zprůměrovány 150-200krát.

Výzkumník používá somatosensitivní evokované potenciály (SSEP) k ověření funkční integrity nervového systému. Standardizovaná chirurgická a anesteziologická opatření na CEA s definovanými EEG endpointy a v závislosti na anestetickém účinku mohou – při normálních EEG a SSEP – účinně vyloučit těžkou globální ischemii. Byly také zkoumány účinky potlačení vzplanutí a těkavých anestetik na SSEP a neprokázaly žádný významný rozdíl. Od roku 2016 se využívají i motoricky indukované evokované potenciály (MEP), které jsou však v závislosti na dávce potlačeny těkavými anestetiky. Na druhou stranu se zdá, že Dexmedetomidin v kombinaci s Propofolem potlačuje jen nevýznamně.

Indikační spektrum centrálně působícího α2-agonisty Dexmedetomidinu se od jeho schválení ve Švýcarsku stále více rozšiřuje. Kromě použití Dexmedetomidinu na jednotkách intenzivní péče je Dexmedetomidin stále častěji používán také perioperačně až po premedikaci u dětí. V některých studiích bylo možné dosáhnout snížení anestetika o 40–60 % nebo snížit spotřebu opioidů po přidání α2-agonisty o 50–75 %. Odpověď krevního tlaku na dávku dexmedetomidinu závisí na rychlosti infuze). Kromě toho podávání dexmedetomidinu nevede k respirační depresi nebo ohrožení dýchacího traktu. Bylo prokázáno, že Dexmedetomidin může způsobit sedativní stav „podobný spánku“ a tento stav může být přerušen verbálními podněty), zkoumal EEG aktivitu při sedaci u dobrovolných subjektů ve srovnání s kontrolní skupinou s fyziologickým spánkovým vzorem. V této studii bylo prokázáno, že aktivita EEG vřeténka u subjektů s infuzí Dexmedetomidinu byla srovnatelná s aktivitou fyziologického spánku bez rychlého pohybu očí (nonREM) ve fázi II v kontrolních testech. Autoři ze svých výzkumů dospěli k závěru, že „stav podobný spánku“ (stadium II non-REM) lze dosáhnout infuzí Dexmed-etomidin. V současné době však nejsou známy žádné údaje pro praktické použití při karotické endarterektomii pomocí Propofolu a Dexmedetomidinu ve spojení s elektrofyziologickými studiemi (somatosenzorické evokované potenciály (SSEP) a motorické evokované potenciály (MEP)).

Navíc u mnoha těchto pacientů existuje vysoké riziko pooperačního deliria (POD). To bylo zkoumáno v nedávno publikované studii Lancet od Xian Su a kolegů u 700 pacientů s nekardiálními intervencemi u starších pacientů). Po nízké dávce dexmedetomidinu 0,1 μg/kg tělesné hmotnosti/h bylo zjištěno snížení výskytu deliria z 23 % na 9 %. Dexmedetomidinu je navíc přisuzován neuroprotektivní účinek proti ischemickým a hypoxickým vlivům). Jiné experimentální studie na zvířatech naznačují neuroprotekci při ischemickém poškození a následné reperfuzi).