Gelijktijdige toediening van dexmedetomidine bij carotis-endarteriëctomie (CEA)

In de onderzoekskliniek worden, als neuroprotectieve maatregel, alle neurochirurgische patiënten die zijn geopereerd voor halsslagader-endarteriëctomie (CEA) routinematig geopereerd in diepe anesthesie met onderdrukking van de elektrische activiteit van het elektro-encefalogram (EEG). Om deze onderdrukking van de EEG-activiteit (burst-onderdrukking, BS) te bereiken, zijn hoge effectorconcentraties (Cet) van Propofol-doses nodig. Een langdurig infuus van grote hoeveelheden Propofol om tijdens de operatie een BS te bereiken, kan echter leiden tot accumulatie en een verlengde ontwaakfase met een slechtere neurologische beoordeling.

Somatosensorische evoked potentials (SSEP) en transcraniale Doppler (TCD) stroomsnelheid in de middelste hersenslagader worden gemeten om ischemie te detecteren. Een significante afname van de TCD-snelheid en/of SSEP-amplitudes tijdens kruislings afklemmen van de interne halsslagader (ICA) wordt behandeld met een aangepaste verhoging van de arteriële bloeddruk of plaatsing van een shunt. Intraoperatieve bewaking en registratie van gegevens bij elke patiënt die CEA-medianuszenuw-SEP's en MCA-stroomsnelheid ondergaat, worden voortdurend gecontroleerd door een aanvullende intraoperatieve bewakingstechnicus (IOM) die is opgeleid en gecertificeerd in de beoordeling van intraoperatieve bewaking. De SEP-amplitudes van de medianuszenuw worden ten minste geregistreerd bij de volgende gebeurtenissen: basislijnwaarde vóór huidincisie, EEG-burstonderdrukking vóór kruislingse klemming van de interne halsslagader, op het moment van kruislingse klemming door ICA, 10 minuten na kruiselingse klemming of onmiddellijk na plaatsing van de shunt ( ICA afklemmen), reperfusie van ICA en hemostase / einde operatie. Het vooraf gedefinieerde criterium voor tijdelijk rangeren was de reductie van meer dan 50% van de SEP-amplitude.

Mediane zenuw somatosensorische evoked potentials (SEP's) werden uitgevoerd door stimulatie aan de pols met een paar naaldelektroden (Inomed Germany®). Dit is een enkele pulsstimulatie met een pulsduur van 0,5 ms en een lage herhalingsfrequentie van 0,7 - 2,3 Hz. De opname wordt uitgevoerd via kurkentrekkerelektroden die overeenkomstig het 10-20-EEG-systeem op de hoofdhuid van de patiënt zijn geplaatst. Voor de rechter medianuszenuw SEP C3´/Fz en voor de linker medianuszenuw SEP C4´/Fz wordt als standaardafleiding gekozen. Als alternatief diende Cz' of de contralaterale Cp' als referentie om de opnamekwaliteit te verbeteren. Om de signaal-ruisverhouding te verbeteren, worden de antwoorden 150-200 keer gemiddeld.

De onderzoeker gebruikt de somatosensive evoked potentials (SSEP's) om de functionele integriteit van het zenuwstelsel te verifiëren. Gestandaardiseerde chirurgische en anesthesiologische maatregelen op het CEA met gedefinieerde EEG-eindpunten en afhankelijk van het anesthetische effect kunnen - bij normale EEG en SSEP's - ernstige globale ischemie effectief uitsluiten. De effecten van burst-onderdrukking en de vluchtige anesthetica op SSEP's werden ook onderzocht en vertoonden geen significant verschil. Sinds 2016 worden ook motorische evoked potentials (MEP's) gebruikt, die echter dosisafhankelijk worden onderdrukt door vluchtige anesthetica. Aan de andere kant lijkt dexmedetomidine in combinatie met Propofol slechts onbeduidend te onderdrukken.

Het indicatiespectrum voor de centraal werkende α2-agonist dexmedetomidine is sinds de goedkeuring in Zwitserland steeds verder uitgebreid. Naast het gebruik van dexmedetomidine op de intensive care-afdelingen, wordt dexmedetomidine ook in toenemende mate perioperatief gebruikt tot premedicatie bij kinderen. In sommige onderzoeken kon een anesthesiereductie van 40-60% worden bereikt of kon de opioïdenconsumptie na toevoeging van een α2-agonist met 50-75% worden verminderd. De bloeddrukrespons op een dosis dexmedetomidine hangt af van de infusiesnelheid). Bovendien leidt toediening van dexmedetomidine niet tot ademhalingsdepressie of aantasting van de luchtwegen. Er is aangetoond dat dexmedetomidine een "slaapachtige" sedatietoestand kan veroorzaken en deze toestand kan worden onderbroken door verbale prikkels). In deze studie werd aangetoond dat de EEG-spoelactiviteit bij proefpersonen met dexmedetomidine-infusie vergelijkbaar was met die van een fysiologische niet-snelle oogbeweging (nonREM) slaap stadium II in de controletests. De auteurs concludeerden uit hun onderzoek dat een "slaapachtige toestand" (stadium II non-REM) kan worden bereikt door de infusie van Dexmed-etomidine. Er zijn momenteel echter geen gegevens bekend voor praktisch gebruik bij carotis-endarteriëctomie met Propofol en Dexmedetomidine in combinatie met elektrofysiologische studies (somatosensorische evoked potentials (SSEP) en motor evoked potentials (MEP)).

Bovendien is er bij veel van deze patiënten een hoog risico op postoperatief delirium (POD). Dit werd onderzocht in een onlangs gepubliceerde Lancet-studie door Xian Su en collega's bij 700 patiënten met niet-cardiale interventies bij oudere patiënten). Na een lage dosis dexmedetomidine van 0,1 μg/kg lichaamsgewicht/uur werd een vermindering van de deliriumincidentie gevonden van 23% naar 9%. Bovendien wordt aan dexmedetomidine een neuroprotectief effect toegeschreven tegen ischemische en hypoxische invloeden). Andere experimentele dierstudies wijzen op neuroprotectie bij ischemische beschadiging en daaropvolgende reperfusie).