Jämförande studie mellan valproat och memantin i profylaktisk hantering av episodisk migrän.

Migrän är en primär huvudvärk, för närvarande en av de tre mest handikappande sjukdomarna i världen. Den har en årlig och livstidsprevalens på 18 % och 33 % hos kvinnor respektive 6 till 13 % hos män, med en övervikt hos kvinnor (3:1). Debutåldern med högst förekomst är mellan 25 och 55 år.

Migrän beskrivs av International Headache Society (IHS) som återkommande episoder av huvudvärk som varar 4 till 72 timmar, kännetecknad av unilateral lokalisering, pulserande karaktär, måttlig eller svår intensitet, försämring av fysisk aktivitet och samband med illamående eller fotofobi och fonofobi. IHS klassificerar också migrän baserat på frekvensen av attacker: episodisk migrän när huvudvärken inträffar mindre än 15 dagar i månaden, och kronisk migrän, när huvudvärken inträffar 15 eller fler dagar i månaden under tre månader och minst åtta dagar i månaden. med egenskaper som migränhuvudvärk.

De undertyper av migrän som gäller deras kliniska presentation är migrän med aura och utan aura.4 Upp till en tredjedel av patienterna uppvisar migrän-aura, med synsymptom som de vanligaste.

Fyra faser har identifierats under en migrän: prodromal fas, aura, huvudvärk och postdrome. Den prodromala fasen kännetecknas av premonitoriska symtom timmar före huvudvärken, inklusive koncentrationssvårigheter, irritabilitet, trötthet, upprepade gäspningar, stel nacke och fotofobi.

Återkommande episoder kännetecknar auran, som varar från 5 minuter till 60 minuter, med övergående ensidiga visuella, sensoriska eller andra CNS-symtom som utvecklas progressivt, vanligtvis föregår huvudvärk och symtom associerade med migrän.4 Aurans tillkomst aktiveras av NMDA-receptorn (N-metyl-D-aspartat) och spridd kortikal depression. Disseminerad kortikal depression är en extrem depolarisering av cellmembranen i glia och neuroner som producerar en förändring av jongradienten, en ökning av extracellulära kaliumkoncentrationer, glutamatfrisättning och en övergående ökning följt av en minskning av cerebralt blodflöde.

Smärtfasen vid migrän beror på aktiveringen och sensibiliseringen av den trigeminovaskulära smärtbanan, som innerverar intrakraniella strukturer, inklusive ögat, dura mater, stora hjärnhålor och de venösa bihålorna. Det har visat sig involvera neuronal presynaptisk aktivering av ID-serotoninreceptorer (5-HT 1D), vilket resulterar i frisättningen av kalcitoningenen (CGRP) och hypofysadenylatcyklasaktiverande polypeptid (PACAP-38), som är neuroinflammatoriska peptider. Den postsynaptiska effekten på hjärnhinnorna inkluderar aktiveringen av arakidonsyrakaskaden, som villkorar inflammation och vasodilatation, stimulerar den nociceptiva afferensen av smärta första grenen av trigeminusnerven.

Diagnosen migrän är klinisk och måste uppfylla kriterierna i IHS International Classification of Headaches (ICH-3), som är för migrän utan aura:

Minst fem kriser som uppfyller kriterierna B-D. A. Huvudvärksepisoder varar 4 till 72 timmar (obehandlade eller misslyckade behandlade).

B. Huvudvärken har minst två av följande fyra egenskaper:

1. Ensidigt läge.
2. Pulserande karaktär.
3. Smärta av måttlig eller svår intensitet.
4. Förvärras av eller orsakar övergivandet av vanlig fysisk aktivitet (t.ex. att gå eller gå i trappor).

C. Minst ett av följande under huvudvärken:

1. Illamående och kräkningar.
2. Fotofobi och fonofobi. D. Ingen bättre förklaring med en annan diagnos av ICHD-III.

Den icke-farmakologiska behandlingen av migrän går hand i hand med den farmakologiska; en är att undvika triggers av migränattackerna och genomföra livsstilsförändringarna. Farmakologisk behandling är uppdelad i akut (administreras vid tidpunkten för huvudvärk) och profylaktisk (administreras dagligen för att minska risken för migränepisoder).

Syftet med profylaktisk behandling är att minska frekvensen, varaktigheten och svårighetsgraden av migränanfall, förbättra svaret på akut behandling, förbättra funktionaliteten och minska funktionsnedsättningen.

American Academy of Neurology rekommenderar att man inleder profylaktisk behandling hos patienter med migrän med en eller flera av följande egenskaper9

1. Återkommande migrän, som stör patientens dagliga liv och livskvalitet.
2. Frekvent huvudvärk.
3. Att de har ett otillräckligt svar eller kontraindikation mot abortbehandling.
4. Biverkningar av abortbehandling.
5. Mindre vanliga migräntillstånd: oftalmoplegisk migrän, basilär migrän, hemiplegisk, förlängd aura, migräninfarkt.

IHS definierar svaret på behandling som en minskning lika med eller mer än 50 % i frekvensen av migränattacker jämfört med utgångssituationen.

American Academy of Neurologys riktlinjer för profylaktisk läkemedelsbehandling av episodisk migrän klassificerar divalproexnatrium, valproatnatrium (VPA), topiramat, metoprololpropranolol som nivå A (läkemedel med etablerad effekt).

Valproinsyra (2-propylpentaensyra) syntetiserades första gången 1882 som en analog av valeriansyra, som finns naturligt i valeriana. Vilken som helst av valproinsyra, natriumvalproat eller en blandning av de två (natriumvalproat) har en verkningsmekanism som kännetecknas av att öka eller förbättra GABA-neurotransmissionen, blockera spänningsstyrda natriumkanaler och kalciumkanaler av T-typ. 2013 genomförde Cochrane granskningen: Valproate for the profylaxis of episodic migraine (Linda et al.), där de utvärderade tio kliniska prövningar. Två kliniska crossover-studier för natriumvalproat visade en signifikant minskning av huvudvärkfrekvensen än placebo (MD -4,31 95 % KI -8,32 till -0,30), vilket visar oss i kliniska termer en ungefärlig minskning med fyra huvudvärk för var 28:e dag. Jensen 199413 visade att natriumvalproat är överlägset placebo (OR 4,67; 95% CI 1,54 - 14,14), vilket tyder på att patienter har tre gånger större risk att uppvisa en minskning lika med eller större än 50% i frekvensen av huvudvärk jämfört med placebo. Den rekommenderade dosen för migränhuvudvärk är 500-1000 mg per dag. De vanligaste biverkningarna är asteni, trötthet, yrsel/yrsel, illamående, tremor och viktökning.

På senare år har intresset ökat för glutamatreceptorantagonister för migränprofylax, såsom memantin. Inom migränens patofysiologi är glutamat inblandat i spridd kortikal depression, trigeminus-vaskulär aktivering. Andra studier bekräftar dess roll genom att rapportera förhöjda glutamatnivåer i cerebrospinalvätskan hos patienter med kronisk migrän under den iktala perioden och förhöjda serumnivåer hos migränpatienter. Dessutom, efter experimentell stimulering i dura och ventral-posteromediala talamuskärnstrukturer, har förhöjda nivåer av glutamat i det trigeminus-cervikala komplexet påvisats. femton

2008 genomförde Bigal och kollegor den första öppna kliniska studien, en pilotstudie för att utvärdera memantins effekt och säkerhet som en profylaktisk behandling hos patienter som diagnostiserats med refraktär migrän. Ett urval av 28 deltagare som hade en baslinjefrekvens av huvudvärksdagar på 21,8 dagar per månad fick memantin från 10 mg till 20 mg per dag i tre månader. En minskning av frekvensen av huvudvärksdagar erhölls till 16,1 (P