Srovnávací studie mezi valproátem a memantinem v profylaktické léčbě epizodické migrény.

Migréna je primární bolest hlavy, v současnosti jedna ze tří celosvětově nejvíce invalidizujících nemocí. Má roční a celoživotní prevalenci 18 % a 33 % u žen a 6 až 13 % u mužů, s převahou u žen (3:1). Věk nástupu s nejvyšší prevalencí je mezi 25 a 55 lety.

Migrénu popisuje International Headache Society (IHS) jako opakující se epizody bolesti hlavy trvající 4 až 72 hodin, charakterizované jednostrannou lokalizací, pulzujícím charakterem, střední nebo silnou intenzitou, zhoršující se fyzickou aktivitou a asociací s nauzeou nebo fotofobií a fonofobií. IHS také klasifikuje migrénu na základě frekvence záchvatů: epizodická migréna, kdy se bolest hlavy vyskytuje méně než 15 dní v měsíci, a chronická migréna, kdy se bolest hlavy vyskytuje 15 nebo více dní v měsíci po dobu tří měsíců a alespoň osm dní v měsíci. s charakteristickými migrenózními bolestmi hlavy.

Podtypy migrény z hlediska jejich klinického projevu jsou migréna s aurou a bez aury.4 Až jedna třetina pacientů má migrénovou auru, přičemž nejčastější jsou zrakové příznaky.

Během migrény byly identifikovány čtyři fáze: prodromální fáze, aura, bolest hlavy a postdroma. Prodromální fáze je charakterizována varovnými symptomy několik hodin před bolestí hlavy, včetně potíží se soustředěním, podrážděnosti, únavy, opakovaného zívání, ztuhlosti šíje a fotofobie.

Rekurentní epizody charakterizují auru, trvající od 5 minut do 60 minut, s přechodnými jednostrannými vizuálními, senzorickými nebo jinými symptomy CNS, které se vyvíjejí progresivně, obvykle předcházejí bolesti hlavy a symptomům spojeným s migrénou.4 Geneze aury je aktivována NMDA (N-methyl-D-aspartát) receptorem a diseminovanou kortikální depresí. Diseminovaná kortikální deprese je extrémní depolarizace buněčných membrán glií a neuronů, která způsobuje změnu iontového gradientu, zvýšení extracelulárních koncentrací draslíku, uvolňování glutamátu a přechodné zvýšení následované snížením průtoku krve mozkem.

Fáze bolesti u migrény je způsobena aktivací a senzibilizací trigeminovaskulární dráhy bolesti, která inervuje intrakraniální struktury, včetně oka, tvrdé pleny mozkové, velkých mozkových obalů a žilních dutin. Bylo prokázáno, že zahrnuje neuronální presynaptickou aktivaci ID serotoninovými receptory (5-HT1D), což vede k uvolnění genu pro kalcitonin (CGRP) a polypeptidu aktivujícího adenylátcyklázu hypofýzy (PACAP-38), což jsou neurozánětlivé peptidy. Postsynaptický účinek na meningy zahrnuje aktivaci kaskády kyseliny arachidonové, která podmiňuje zánět a vazodilataci, stimuluje nociceptivní aferenci bolesti první větve trigeminálního nervu.

Diagnóza migrény je klinická a musí splňovat kritéria Mezinárodní klasifikace bolestí hlavy IHS (ICH-3), která jsou pro migrénu bez aury:

Alespoň pět krizí, které splňují kritéria B-D. A. Epizody bolesti hlavy trvají 4 až 72 hodin (neléčené nebo neúspěšně léčené).

B. Bolest hlavy má alespoň dvě z následujících čtyř charakteristik:

1. Jednostranné umístění.
2. Pulzující charakter.
3. Bolest střední nebo silné intenzity.
4. Zhoršuje nebo podmiňuje opuštění obvyklé fyzické aktivity (např. chůze nebo lezení do schodů).

C. Alespoň jeden z následujících projevů během bolesti hlavy:

1. Nevolnost a zvracení.
2. Fotofobie a fonofobie. D. Žádné lepší vysvětlení jinou diagnózou ICHD-III.

Nefarmakologická léčba migrény jde ruku v ruce s tou farmakologickou; Jedním z nich je vyhnout se spouštěčům záchvatů migrény a provést úpravy životního stylu. Farmakologická léčba se dělí na akutní (podává se v době bolesti hlavy) a profylaktickou (podává se denně ke snížení šance na záchvaty migrény).

Cílem profylaktické léčby je snížit frekvenci, trvání a závažnost záchvatů migrény, zlepšit odpověď na akutní léčbu, zlepšit funkčnost a snížit invaliditu.

Americká akademie neurologie doporučuje zahájit profylaktickou léčbu u pacientů s migrénou s jednou nebo více z následujících charakteristik9

1. Recidivující migréna, která zasahuje do každodenního života a kvality života pacienta.
2. Časté bolesti hlavy.
3. Že mají nedostatečnou odpověď nebo kontraindikaci na abortivní léčbu.
4. Nežádoucí účinky při léčbě potratů.
5. Méně časté stavy migrény: oftalmoplegická migréna, bazilární migréna, hemiplegická, prodloužená aura, migrénový infarkt.

IHS definuje odpověď na léčbu jako snížení o 50 % nebo více ve frekvenci záchvatů migrény ve srovnání s výchozí situací.

Směrnice Americké akademie neurologie pro profylaktickou medikamentózní léčbu epizodické migrény klasifikuje divalproex sodný, valproát sodný (VPA), topiramát, metoprolol propranolol jako úroveň A (léky s prokázanou účinností).

Kyselina valproová (kyselina 2-propylpentaenová) byla poprvé syntetizována v roce 1882 jako analog kyseliny valerové, přirozeně se vyskytující v kozlíku lékařském. Každý z kyseliny valproové, valproátu sodného nebo jejich směsi (valproát sodný) má mechanismus účinku charakterizovaný zvýšením nebo zlepšením neurotransmise GABA, blokováním napěťově řízených sodíkových kanálů a kalciových kanálů typu T. V roce 2013 provedl Cochrane přehled: Valproát pro profylaxi epizodické migrény (Linda et al.), kde vyhodnotili deset klinických studií. Dvě zkřížené klinické studie s valproátem sodným prokázaly signifikantní snížení frekvence bolesti hlavy než placebo (MD -4,31 95% CI -8,32 až -0,30), což nám v klinickém vyjádření ukazuje přibližné snížení o čtyři bolesti hlavy každých 28 dní. Jensen 199413 ukázal, že valproát sodný je lepší než placebo (OR 4,67; 95% CI 1,54 - 14,14), což naznačuje, že u pacientů je třikrát vyšší pravděpodobnost snížení frekvence bolestí hlavy rovné nebo vyšší než 50 % ve srovnání s placebem. Doporučená dávka u migrénových bolestí hlavy je 500-1000 mg denně. Nejčastějšími nežádoucími účinky jsou astenie, únava, závratě/vertigo, nevolnost, třes a přibývání na váze.

V posledních letech vzrostl zájem o antagonisty glutamátových receptorů pro profylaxi migrény, jako je memantin. V rámci patofyziologie migrény se glutamát podílí na diseminované kortikální depresi, aktivaci trigeminu a cév. Další studie potvrzují jeho roli tím, že uvádějí zvýšené hladiny glutamátu v mozkomíšním moku u pacientů s chronickou migrénou v iktálním období a zvýšené hladiny v séru u pacientů s migrénou. Kromě toho byly po experimentální stimulaci ve strukturách dura a ventrálně-posteromediálního jádra thalamu prokázány zvýšené hladiny glutamátu v trigeminálně-cervikálním komplexu. patnáct

V roce 2008 Bigal a kolegové provedli první otevřenou klinickou studii, pilotní studii k vyhodnocení účinnosti a bezpečnosti memantinu jako profylaktické léčby u pacientů s diagnózou refrakterní migrény. Vzorek 28 účastníků, kteří měli výchozí frekvenci dnů bolesti hlavy 21,8 dne za měsíc, dostával memantin od 10 mg do 20 mg denně po dobu tří měsíců. Bylo dosaženo snížení četnosti dnů bolesti hlavy na 16,1 (P