Badanie porównawcze walproinianu i memantyny w profilaktyce epizodycznej migreny.

Migrena jest pierwotnym bólem głowy, obecnie jedną z trzech najbardziej upośledzających chorób na świecie. Jego roczna i życiowa częstość występowania wynosi odpowiednio 18% i 33% u kobiet oraz 6 do 13% u mężczyzn, z przewagą wśród kobiet (3:1). Wiek zachorowania o największej częstości występowania wynosi od 25 do 55 lat.

Migrena jest opisywana przez International Headache Society (IHS) jako nawracające epizody bólu głowy trwające od 4 do 72 godzin, charakteryzujące się jednostronnym umiejscowieniem, pulsacyjnym charakterem, umiarkowanym lub ciężkim nasileniem, nasilające się wraz z wysiłkiem fizycznym i towarzyszące nudnościom lub światłowstrętowi i fonofobii. IHS klasyfikuje również migrenę na podstawie częstości napadów: migrena epizodyczna, gdy ból głowy występuje mniej niż 15 dni w miesiącu, oraz migrena przewlekła, gdy ból głowy występuje przez 15 lub więcej dni w miesiącu przez trzy miesiące i co najmniej osiem dni w miesiącu z cechami migrenowego bólu głowy.

Podtypy migreny ze względu na ich obraz kliniczny to migrena z aurą i bez aury.4 Aż u jednej trzeciej pacjentów występuje aura migrenowa, przy czym najczęściej występują objawy wzrokowe.

Podczas migreny zidentyfikowano cztery fazy: faza prodromalna, aura, ból głowy i postdromalna. Faza prodromalna charakteryzuje się objawami ostrzegawczymi na kilka godzin przed bólem głowy, w tym trudnościami z koncentracją, drażliwością, zmęczeniem, powtarzającym się ziewaniem, sztywnością karku i światłowstrętem.

Nawracające epizody charakteryzują aurę, trwającą od 5 do 60 minut, z przemijającymi jednostronnymi objawami wzrokowymi, czuciowymi lub innymi objawami ze strony OUN, które rozwijają się stopniowo, zwykle poprzedzając ból głowy i objawy związane z migreną.4 Geneza aury jest aktywowana przez receptor NMDA (N-metylo-D-asparaginian) i rozsianą depresję korową. Rozsiana depresja korowa to skrajna depolaryzacja błon komórkowych gleju i neuronów, która powoduje zmianę gradientu jonowego, wzrost pozakomórkowego stężenia potasu, uwalnianie glutaminianu i przejściowy wzrost, po którym następuje spadek mózgowego przepływu krwi.

Faza bólu w migrenie jest spowodowana aktywacją i sensytyzacją szlaku trójdzielno-naczyniowego bólu, który unerwia struktury wewnątrzczaszkowe, w tym oko, oponę twardą, duże puszki mózgowe i zatoki żylne. Wykazano, że obejmuje presynaptyczną aktywację neuronów przez receptory serotoninowe ID (5-HT 1D), co skutkuje uwolnieniem genu kalcytoniny (CGRP) i polipeptydu aktywującego przysadkową cyklazę adenylanową (PACAP-38), które są peptydami neurozapalnymi. Działanie postsynaptyczne na opony mózgowe obejmuje aktywację kaskady kwasu arachidonowego, która warunkuje stan zapalny i rozszerzenie naczyń krwionośnych, stymuluje nocyceptywny aferencja bólu pierwszej gałęzi nerwu trójdzielnego.

Rozpoznanie migreny jest kliniczne i musi spełniać kryteria Międzynarodowej Klasyfikacji Bólów Głowy IHS (ICH-3), które dotyczą migreny bez aury:

Co najmniej pięć kryzysów spełniających kryteria B-D. A. Epizody bólu głowy trwają od 4 do 72 godzin (nieleczone lub leczone nieskutecznie).

B. Ból głowy ma co najmniej dwie z następujących czterech cech:

1. Jednostronna lokalizacja.
2. Pulsujący charakter.
3. Ból o umiarkowanym lub ciężkim nasileniu.
4. Pogarsza się lub warunkuje porzucenie zwykłej aktywności fizycznej (np. chodzenie lub wchodzenie po schodach).

C. Co najmniej jedno z poniższych podczas bólu głowy:

1. Nudności i wymioty.
2. Światłowstręt i fonofobia. D. Brak lepszego wyjaśnienia przez inną diagnozę ICHD-III.

Niefarmakologiczne leczenie migreny idzie w parze z farmakologicznym; jednym z nich jest unikanie wyzwalaczy napadów migreny i przeprowadzanie modyfikacji stylu życia. Leczenie farmakologiczne dzieli się na doraźne (stosowane w czasie bólu głowy) i profilaktyczne (stosowane codziennie w celu zmniejszenia prawdopodobieństwa wystąpienia epizodów migreny).

Celem leczenia profilaktycznego jest zmniejszenie częstości, czasu trwania i nasilenia napadów migreny, poprawa odpowiedzi na leczenie doraźne, poprawa funkcjonalności i ograniczenie niesprawności.

Amerykańska Akademia Neurologii zaleca rozpoczęcie leczenia profilaktycznego u pacjentów z migreną, u których występuje co najmniej jedna z poniższych cech9

1. Nawracająca migrena, która zakłóca codzienne życie i jakość życia pacjenta.
2. Częste bóle głowy.
3. Że mają niewystarczającą odpowiedź lub przeciwwskazania do przerwania leczenia.
4. Zdarzenia niepożądane leczenia aborcyjnego.
5. Niezbyt częste stany migreny: migrena oftalmoplegiczna, migrena podstawna, porażenie połowicze, przedłużona aura, zawał migreny.

IHS definiuje odpowiedź na leczenie jako zmniejszenie częstości napadów migreny równe lub większe niż 50% w porównaniu z sytuacją wyjściową.

Wytyczne Amerykańskiej Akademii Neurologii dotyczące profilaktycznego leczenia farmakologicznego migreny epizodycznej klasyfikują sól sodową diwalproeksu, walproinian sodu (VPA), topiramat, metoprolol propranolol jako poziom A (leki o ustalonej skuteczności).

Kwas walproinowy (kwas 2-propylopentaenowy) został po raz pierwszy zsyntetyzowany w 1882 roku jako analog kwasu walerianowego, naturalnie występującego w walerianie. Każdy z kwasu walproinowego, walproinianu sodu lub ich mieszaniny (walproinian sodu) ma mechanizm działania charakteryzujący się zwiększeniem lub poprawą neuroprzekaźnictwa GABA, blokowaniem bramkowanych napięciem kanałów sodowych i kanałów wapniowych typu T. W 2013 roku Cochrane przeprowadził przegląd: Valproate for the profilaktyczne of epizodic migrene (Linda i wsp.), w którym ocenił dziesięć badań klinicznych. Dwa skrzyżowane badania kliniczne walproinianu sodu wykazały znaczące zmniejszenie częstości występowania bólu głowy w porównaniu z placebo (MD -4,31 95% CI -8,32 do -0,30), co w warunkach klinicznych pokazuje nam przybliżoną redukcję czterech bólów głowy na każde 28 dni. Jensen 199413 wykazał, że walproinian sodu jest lepszy od placebo (OR 4,67; 95% CI 1,54 - 14,14), co sugeruje, że u pacjentów występuje trzykrotnie większe prawdopodobieństwo zmniejszenia częstości bólów głowy o co najmniej 50% w porównaniu z placebo. Zalecana dawka w przypadku migrenowych bólów głowy wynosi 500-1000 mg na dobę. Najczęstszymi działaniami niepożądanymi są astenia, zmęczenie, zawroty głowy, nudności, drżenie i przyrost masy ciała.

W ostatnich latach wzrosło zainteresowanie antagonistami receptora glutaminianu w profilaktyce migreny, takimi jak memantyna. W patofizjologii migreny glutaminian jest zaangażowany w rozsianą depresję korową, aktywację trójdzielno-naczyniową. Inne badania potwierdzają jego rolę, donosząc o podwyższonym stężeniu glutaminianu w płynie mózgowo-rdzeniowym u pacjentów z przewlekłą migreną w okresie napadowym oraz podwyższonym stężeniu w surowicy u pacjentów z migreną. Poza tym po eksperymentalnej stymulacji w oponie twardej i strukturach jądra wzgórza brzuszno-tylno-przyśrodkowego wykazano podwyższony poziom glutaminianu w kompleksie trójdzielno-szyjnym. piętnaście

W 2008 roku Bigal i współpracownicy przeprowadzili pierwsze otwarte badanie kliniczne, pilotażowe badanie oceniające skuteczność i bezpieczeństwo memantyny jako leczenia profilaktycznego u pacjentów ze zdiagnozowaną migreną oporną na leczenie. Próbka 28 uczestników, u których wyjściowa częstotliwość bólów głowy wynosiła 21,8 dni w miesiącu, otrzymywała memantynę od 10 mg do 20 mg dziennie przez trzy miesiące. Uzyskano spadek częstości dni z bólem głowy do 16,1 (P