Studio comparativo tra valproato e memantina nella gestione profilattica dell'emicrania episodica.

L'emicrania è un mal di testa primario, attualmente una delle tre malattie più invalidanti a livello globale. Ha una prevalenza annuale e una tantum rispettivamente del 18% e del 33% nelle donne e del 6-13% negli uomini, con una predominanza nelle donne (3: 1). L'età di insorgenza con la prevalenza più alta è compresa tra i 25 ei 55 anni.

L'emicrania è descritta dall'International Headache Society (IHS) come episodi ricorrenti di cefalea della durata di 4-72 ore, caratterizzati da localizzazione unilaterale, carattere pulsante, intensità moderata o grave, peggioramento con l'attività fisica e associazione con nausea o fotofobia e fonofobia. L'IHS classifica anche l'emicrania in base alla frequenza degli attacchi: emicrania episodica quando il mal di testa si verifica meno di 15 giorni al mese ed emicrania cronica, quando il mal di testa si verifica 15 o più giorni al mese per tre mesi e almeno otto giorni al mese con caratteristiche di emicrania.

I sottotipi di emicrania relativi alla loro presentazione clinica sono emicrania con aura e senza aura.4 Fino a un terzo dei pazienti presenta aura emicranica, con i sintomi visivi più frequenti.

Quattro fasi sono state identificate durante un'emicrania: fase prodromica, aura, cefalea e postdromo. La fase prodromica è caratterizzata da sintomi premonitori ore prima del mal di testa, tra cui difficoltà di concentrazione, irritabilità, affaticamento, sbadigli ripetitivi, torcicollo e fotofobia.

Episodi ricorrenti caratterizzano l'aura, che durano da 5 minuti a 60 minuti, con transitori unilaterali visivi, sensoriali o altri sintomi del SNC che si sviluppano progressivamente, di solito precedono la cefalea e i sintomi associati all'emicrania.4 La genesi dell'aura è attivata dal recettore NMDA (N-metil-D-aspartato) e dalla depressione corticale disseminata. La depressione corticale disseminata è una depolarizzazione estrema delle membrane cellulari della glia e dei neuroni che produce un'alterazione del gradiente ionico, un aumento delle concentrazioni extracellulari di potassio, rilascio di glutammato e un aumento transitorio seguito da una diminuzione del flusso sanguigno cerebrale.

La fase del dolore nell'emicrania è dovuta all'attivazione e alla sensibilizzazione della via del dolore trigeminovascolare, che innerva le strutture intracraniche, tra cui l'occhio, la dura madre, le grandi scatole craniche e i seni venosi. È stato dimostrato che coinvolge l'attivazione presinaptica neuronale da parte dei recettori della serotonina ID (5-HT 1D), con conseguente rilascio del gene della calcitonina (CGRP) e del polipeptide attivante l'adenilato ciclasi ipofisario (PACAP-38), che sono peptidi neuroinfiammatori. L'effetto post-sinaptico sulle meningi comprende l'attivazione della cascata dell'acido arachidonico, che condiziona l'infiammazione e la vasodilatazione, stimola l'affezione nocicettiva del dolore prima branca del nervo trigemino.

La diagnosi di emicrania è clinica e deve soddisfare i criteri dell'IHS International Classification of Headaches (ICH-3), che sono per l'emicrania senza aura:

Almeno cinque crisi che soddisfano i criteri B-D. R. Gli episodi di cefalea durano da 4 a 72 ore (non trattati o trattati senza successo).

B. Il mal di testa ha almeno due delle seguenti quattro caratteristiche:

1. Posizione unilaterale.
2. Carattere pulsante.
3. Dolore di intensità moderata o grave.
4. Aggravato o condizionato dall'abbandono dell'attività fisica abituale (per es., camminare o salire le scale).

C. Almeno uno dei seguenti durante il mal di testa:

1. Nausea e vomito.
2. Fotofobia e fonofobia. D. Nessuna spiegazione migliore da un'altra diagnosi di ICHD-III.

Il trattamento non farmacologico dell'emicrania va di pari passo con quello farmacologico; uno è evitare i fattori scatenanti degli attacchi di emicrania e apportare modifiche allo stile di vita. Il trattamento farmacologico si divide in acuto (somministrato al momento della cefalea) e profilattico (somministrato giornalmente per ridurre le probabilità di episodi di emicrania).

L'obiettivo del trattamento profilattico è ridurre la frequenza, la durata e la gravità degli attacchi di emicrania, migliorare la risposta al trattamento acuto, migliorare la funzionalità e ridurre la disabilità.

L'American Academy of Neurology raccomanda di iniziare il trattamento profilattico nei pazienti con emicrania con una o più delle seguenti caratteristiche9

1. Emicrania ricorrente, che interferisce con la vita quotidiana e la qualità della vita del paziente.
2. Frequenti mal di testa.
3. Che hanno una risposta inadeguata o una controindicazione al trattamento abortivo.
4. Eventi avversi al trattamento dell'aborto.
5. Condizioni di emicrania non comuni: emicrania oftalmoplegica, emicrania basilare, emiplegica, aura prolungata, infarto emicranico.

L'IHS definisce la risposta al trattamento come una diminuzione pari o superiore al 50% della frequenza degli attacchi di emicrania rispetto alla situazione di base.

Le linee guida dell'American Academy of Neurology per il trattamento farmacologico profilattico dell'emicrania episodica classificano divalproex sodico, valproato sodico (VPA), topiramato, metoprololo propranololo come livello A (farmaci con efficacia accertata).

L'acido valproico (acido 2-propilpentaenoico) fu sintetizzato per la prima volta nel 1882 come analogo dell'acido valerico, che si trova naturalmente nella valeriana. Qualsiasi acido valproico, valproato di sodio o una miscela dei due (valproato di sodio) ha un meccanismo d'azione caratterizzato dall'aumento o dal miglioramento della neurotrasmissione GABA, dal blocco dei canali del sodio voltaggio-dipendenti e dei canali del calcio di tipo T. Nel 2013, Cochrane ha condotto la revisione: Valproato per la profilassi dell'emicrania episodica (Linda et al.), dove hanno valutato dieci studi clinici. Due studi clinici incrociati per il valproato di sodio hanno dimostrato una significativa riduzione della frequenza del mal di testa rispetto al placebo (MD -4,31 95% CI da -8,32 a -0,30), che ci mostra in termini clinici una riduzione approssimativa di quattro mal di testa ogni 28 giorni. Jensen 199413 ha mostrato che il valproato di sodio è superiore al placebo (OR 4.67; 95% CI 1.54 - 14.14), suggerendo che i pazienti hanno una probabilità tre volte maggiore di presentare una riduzione pari o superiore al 50% nella frequenza del mal di testa rispetto al placebo. La dose raccomandata per l'emicrania è di 500-1000 mg al giorno. Gli effetti avversi più comuni sono astenia, affaticamento, capogiri/vertigini, nausea, tremore e aumento di peso.

Negli ultimi anni è aumentato l'interesse per gli antagonisti del recettore del glutammato per la profilassi dell'emicrania, come la memantina. All'interno della fisiopatologia dell'emicrania, il glutammato è implicato nella depressione corticale disseminata, nell'attivazione del trigemino-vascolare. Altri studi confermano il suo ruolo segnalando livelli elevati di glutammato nel liquido cerebrospinale in pazienti con emicrania cronica nel periodo ictale e livelli sierici elevati in pazienti con emicrania. Inoltre, dopo stimolazione sperimentale nella dura madre e nelle strutture del nucleo talamico ventro-posteromediale, sono stati evidenziati livelli elevati di glutammato nel complesso trigemino-cervicale. quindici

Nel 2008 Bigal e colleghi hanno condotto il primo studio clinico aperto, uno studio pilota per valutare l'efficacia e la sicurezza della memantina come trattamento profilattico nei pazienti con diagnosi di emicrania refrattaria. Un campione di 28 partecipanti con una frequenza basale di giorni di mal di testa di 21,8 giorni al mese ha ricevuto memantina da 10 mg a 20 mg al giorno per tre mesi. È stata ottenuta una diminuzione della frequenza dei giorni di cefalea a 16,1 (P