Estudio comparativo entre valproato y memantina en el manejo profiláctico de la migraña episódica.

La migraña es un dolor de cabeza primario, actualmente una de las tres enfermedades más incapacitantes a nivel mundial. Tiene una prevalencia anual y de por vida del 18% y 33% en mujeres, y del 6 al 13% en hombres, respectivamente, con predominio en mujeres (3:1). La edad de inicio con mayor prevalencia es entre los 25 y los 55 años.

La migraña es descrita por la International Headache Society (IHS) como episodios recurrentes de cefalea con una duración de 4 a 72 horas, caracterizada por localización unilateral, carácter pulsátil, intensidad moderada o severa, empeoramiento con la actividad física y asociación con náuseas o fotofobia y fonofobia. El IHS también clasifica la migraña según la frecuencia de los ataques: migraña episódica cuando el dolor de cabeza ocurre menos de 15 días al mes y migraña crónica, cuando el dolor de cabeza ocurre 15 o más días al mes durante tres meses y al menos ocho días al mes con características de cefalea migrañosa.

Los subtipos de migraña en cuanto a su presentación clínica son migraña con aura y sin aura4. Hasta un tercio de los pacientes presentan aura migrañosa, siendo los síntomas visuales los más frecuentes.

Se han identificado cuatro fases durante una migraña: fase prodrómica, aura, cefalea y posdrómica. La fase prodrómica se caracteriza por síntomas premonitorios horas antes del dolor de cabeza, que incluyen dificultad para concentrarse, irritabilidad, fatiga, bostezos repetitivos, tortícolis y fotofobia.

Los episodios recurrentes caracterizan el aura, con una duración de 5 min a 60 min, con síntomas visuales, sensoriales u otros del SNC transitorios unilaterales que se desarrollan progresivamente, generalmente preceden al dolor de cabeza y los síntomas asociados con la migraña.4 La génesis del aura es activada por el receptor NMDA (N-metil-D-aspartato) y la depresión cortical diseminada. La depresión cortical diseminada es una despolarización extrema de las membranas celulares de la glía y las neuronas que produce una alteración del gradiente iónico, un aumento de las concentraciones extracelulares de potasio, liberación de glutamato y un aumento transitorio seguido de una disminución del flujo sanguíneo cerebral.

La fase de dolor en la migraña se debe a la activación y sensibilización de la vía del dolor trigeminovascular, que inerva las estructuras intracraneales, incluidos el ojo, la duramadre, las cajas cerebrales grandes y los senos venosos. Se ha demostrado que involucra la activación presináptica neuronal por parte de los receptores de serotonina ID (5-HT 1D), lo que da como resultado la liberación del gen de la calcitonina (CGRP) y el polipéptido activador de la adenilato ciclasa hipofisaria (PACAP-38), que son péptidos neuroinflamatorios. El efecto postsináptico sobre las meninges incluye la activación de la cascada del ácido araquidónico, que condiciona la inflamación y vasodilatación, estimula la aferencia nociceptiva del dolor primera rama del nervio trigémino.

El diagnóstico de la migraña es clínico y debe cumplir con los criterios de la Clasificación Internacional de Dolores de Cabeza de la IHS (ICH-3), que son para la migraña sin aura:

Al menos cinco crisis que cumplan con los criterios B-D. A. Los episodios de dolor de cabeza duran de 4 a 72 horas (sin tratamiento o sin tratamiento).

B. El dolor de cabeza tiene al menos dos de las siguientes cuatro características:

1. Ubicación unilateral.
2. Carácter pulsátil.
3. Dolor de intensidad moderada o severa.
4. Empeora o condiciona el abandono de la actividad física habitual (p. ej., caminar o subir escaleras).

C. Al menos uno de los siguientes durante el dolor de cabeza:

1. Náuseas y vómitos.
2. Fotofobia y fonofobia. D. No hay mejor explicación por otro diagnóstico de ICHD-III.

El tratamiento no farmacológico de la migraña va de la mano del farmacológico; uno es evitar los factores desencadenantes de los ataques de migraña y llevar a cabo las modificaciones de estilo de vida. El tratamiento farmacológico se divide en agudo (administrado en el momento del dolor de cabeza) y profiláctico (administrado diariamente para reducir las posibilidades de episodios de migraña).

El objetivo del tratamiento profiláctico es reducir la frecuencia, duración y gravedad de los ataques de migraña, mejorar la respuesta al tratamiento agudo, mejorar la funcionalidad y reducir la discapacidad.

La Academia Americana de Neurología recomienda iniciar tratamiento profiláctico en pacientes con migraña que presenten una o más de las siguientes características9

1. Migraña recurrente, que interfiere con la vida diaria y la calidad de vida del paciente.
2. Dolores de cabeza frecuentes.
3. Que tengan una respuesta inadecuada o contraindicación al tratamiento abortivo.
4. Eventos adversos al tratamiento del aborto.
5. Afecciones poco comunes de migraña: migraña oftalmopléjica, migraña basilar, hemipléjica, aura prolongada, infarto de migraña.

La IHS define la respuesta al tratamiento como una disminución igual o superior al 50% en la frecuencia de los ataques de migraña con respecto a la situación basal.

La guía de la Academia Estadounidense de Neurología para el tratamiento farmacológico profiláctico de la migraña episódica clasifica el divalproex sódico, el valproato sódico (VPA), el topiramato, el metoprolol propranolol como nivel A (Fármacos con eficacia establecida).

El ácido valproico (ácido 2-propilpentaenoico) se sintetizó por primera vez en 1882 como un análogo del ácido valérico, que se encuentra naturalmente en la valeriana. Cualquiera de ácido valproico, valproato de sodio o una mezcla de los dos (valproato de sodio) tiene un mecanismo de acción caracterizado por aumentar o mejorar la neurotransmisión GABA, bloquear los canales de sodio dependientes de voltaje y los canales de calcio tipo T. En 2013, Cochrane realizó la revisión: Valproato para la profilaxis de la migraña episódica (Linda et al.), donde evaluaron diez ensayos clínicos. Dos ensayos clínicos cruzados para el valproato de sodio demostraron una reducción significativa en la frecuencia de los dolores de cabeza que el placebo (DM -4,31, IC del 95 %: -8,32 a -0,30), lo que nos muestra en términos clínicos una reducción aproximada de cuatro dolores de cabeza cada 28 días. Jensen 199413 mostró que el valproato de sodio es superior al placebo (OR 4,67; IC del 95%: 1,54 a 14,14), lo que sugiere que los pacientes tienen tres veces más probabilidades de presentar una reducción igual o superior al 50% en la frecuencia de las cefaleas en comparación con el placebo. La dosis recomendada para las migrañas es de 500 a 1000 mg por día. Los efectos adversos más frecuentes son astenia, fatiga, mareos/vértigo, náuseas, temblor y aumento de peso.

En los últimos años ha aumentado el interés por los antagonistas de los receptores de glutamato para la profilaxis de la migraña, como la memantina. Dentro de la fisiopatología de la migraña, el glutamato está implicado en la depresión cortical diseminada, activación trigémino-vascular. Otros estudios corroboran su papel al informar niveles elevados de glutamato en el líquido cefalorraquídeo en pacientes con migraña crónica en el período ictal y niveles séricos elevados en pacientes con migraña. Además, tras la estimulación experimental en la duramadre y las estructuras del núcleo talámico ventro-posteromedial, se han evidenciado niveles elevados de glutamato en el complejo trigémino-cervical. quince

En 2008, Bigal y sus colegas realizaron el primer ensayo clínico abierto, un estudio piloto para evaluar la eficacia y seguridad de la memantina como tratamiento profiláctico en pacientes diagnosticados con migraña refractaria. Una muestra de 28 participantes que tenían una frecuencia inicial de días con dolor de cabeza de 21,8 días por mes recibió memantina de 10 mg a 20 mg por día durante tres meses. Se obtuvo una disminución en la frecuencia de días de cefalea a 16,1 (P