Сравнительное исследование между вальпроатом и мемантином при профилактическом лечении эпизодической мигрени.

Мигрень — это первичная головная боль, которая в настоящее время входит в тройку самых инвалидизирующих заболеваний в мире. Он имеет годовую и пожизненную распространенность 18% и 33% у женщин и от 6 до 13% у мужчин соответственно с преобладанием у женщин (3:1). Возраст начала с наибольшей распространенностью составляет от 25 до 55 лет.

Мигрень описывается Международным обществом головной боли (IHS) как повторяющиеся эпизоды головной боли продолжительностью от 4 до 72 часов, характеризующиеся односторонней локализацией, пульсирующим характером, умеренной или сильной интенсивностью, ухудшением при физической нагрузке и ассоциацией с тошнотой или светобоязнью и фонофобией. IHS также классифицирует мигрень на основе частоты приступов: эпизодическая мигрень, когда головная боль возникает менее 15 дней в месяц, и хроническая мигрень, когда головная боль возникает 15 или более дней в месяц в течение трех месяцев и не менее восьми дней в месяц. с признаками мигренозной головной боли.

Подтипы мигрени в отношении их клинических проявлений: мигрень с аурой и без ауры. До трети пациентов имеют мигренозную ауру, при этом наиболее частыми являются зрительные симптомы.

Выделяют четыре фазы мигрени: продромальная фаза, аура, головная боль и постдром. Продромальная фаза характеризуется предвестниками головной боли за несколько часов до головной боли, включая трудности с концентрацией внимания, раздражительность, утомляемость, повторяющуюся зевоту, ригидность затылочных мышц и светобоязнь.

Рецидивирующие эпизоды характеризуют ауру продолжительностью от 5 до 60 минут с преходящими односторонними зрительными, сенсорными или другими симптомами со стороны ЦНС, которые развиваются прогрессивно, обычно предшествуют головной боли и симптомам, связанным с мигренью.4 Генезис ауры активируется рецептором NMDA (N-метил-D-аспартат) и диссеминированной корковой депрессией. Диссеминированная корковая депрессия представляет собой крайнюю деполяризацию клеточных мембран глии и нейронов, что приводит к изменению ионного градиента, увеличению внеклеточной концентрации калия, высвобождению глутамата и преходящему увеличению с последующим снижением мозгового кровотока.

Фаза боли при мигрени обусловлена ​​активацией и сенсибилизацией тригеминоваскулярного болевого пути, который иннервирует внутричерепные структуры, включая глаз, твердую мозговую оболочку, крупные мозговые оболочки и венозные синусы. Было показано, что это связано с пресинаптической активацией нейронов серотониновыми рецепторами ID (5-HT 1D), что приводит к высвобождению гена кальцитонина (CGRP) и полипептида, активирующего аденилатциклазу гипофиза (PACAP-38), которые являются нейровоспалительными пептидами. Постсинаптическое влияние на мозговые оболочки включает активацию каскада арахидоновой кислоты, обуславливающей воспаление и вазодилатация, стимулирует ноцицептивную аффектацию боли первой ветви тройничного нерва.

Диагноз мигрени является клиническим и должен соответствовать критериям Международной классификации головных болей IHS (ICH-3), которые относятся к мигрени без ауры:

Не менее пяти кризисов, соответствующих критериям B-D. A. Эпизоды головной боли длятся от 4 до 72 часов (без лечения или безуспешно).

Б. Головная боль имеет как минимум две из следующих четырех характеристик:

1. Одностороннее расположение.
2. Пульсирующий характер.
3. Боль средней или сильной интенсивности.
4. Усугубляется отказом от привычной физической активности (например, ходьбы или подъема по лестнице) или обусловливает ее.

C. По крайней мере одно из следующего во время головной боли:

1. Тошнота и рвота.
2. Фотофобия и фонофобия. D. Нет лучшего объяснения другим диагнозом ICHD-III.

Немедикаментозное лечение мигрени идет рука об руку с фармакологическим; Один из них заключается в том, чтобы избежать триггеров приступов мигрени и изменить образ жизни. Фармакологическое лечение делится на острое (применяется во время головной боли) и профилактическое (применяется ежедневно для уменьшения вероятности приступов мигрени).

Целью профилактического лечения является снижение частоты, продолжительности и тяжести приступов мигрени, улучшение ответа на неотложное лечение, улучшение функциональных возможностей и снижение инвалидности.

Американская академия неврологии рекомендует начинать профилактическое лечение у пациентов с мигренью с одной или несколькими из следующих характеристик9

1. Рецидивирующая мигрень, которая мешает повседневной жизни и качеству жизни пациента.
2. Частые головные боли.
3. Что они имеют неадекватный ответ или противопоказание к абортивному лечению.
4. Побочные эффекты лечения абортом.
5. Нечастые мигренозные состояния: офтальмоплегическая мигрень, базилярная мигрень, гемиплегия, длительная аура, мигренозный инфаркт.

IHS определяет ответ на лечение как снижение частоты приступов мигрени на 50% или более по сравнению с исходной ситуацией.

Руководство Американской академии неврологии по профилактическому медикаментозному лечению эпизодической мигрени классифицирует дивалпроекс натрия, вальпроат натрия (VPA), топирамат, метопролол, пропранолол как уровень А (препараты с установленной эффективностью).

Вальпроевая кислота (2-пропилпентаеновая кислота) была впервые синтезирована в 1882 году как аналог валериановой кислоты, которая в природе содержится в валериане. Любой из вальпроевой кислоты, вальпроата натрия или их смеси (вальпроат натрия) имеет механизм действия, характеризующийся усилением или улучшением нейротрансмиссии ГАМК, блокированием потенциалзависимых натриевых каналов и кальциевых каналов Т-типа. В 2013 году Кокрейн провел обзор «Вальпроаты для профилактики эпизодической мигрени» (Linda et al.), в котором они оценили десять клинических испытаний. Два перекрестных клинических испытания вальпроата натрия продемонстрировали значительное снижение частоты головной боли по сравнению с плацебо (РС -4,31 95% ДИ от -8,32 до -0,30), что показывает нам в клинических терминах приблизительное уменьшение головной боли на четыре раза за каждые 28 дней. Jensen 199413 показал, что вальпроат натрия превосходит плацебо (ОШ 4,67; 95% ДИ 1,54–14,14), предполагая, что у пациентов в три раза выше вероятность снижения частоты головных болей на 50% или более по сравнению с плацебо. Рекомендуемая доза при мигрени составляет 500-1000 мг в сутки. Наиболее распространенными побочными эффектами являются астения, утомляемость, головокружение/головокружение, тошнота, тремор и увеличение массы тела.

В последние годы возрос интерес к антагонистам глутаматных рецепторов для профилактики мигрени, таким как мемантин. В патофизиологии мигрени глутамат участвует в диссеминированной кортикальной депрессии, активации тройничного нерва. Другие исследования подтверждают его роль, сообщая о повышенных уровнях глутамата в спинномозговой жидкости у пациентов с хронической мигренью в иктальном периоде и повышенных уровнях в сыворотке крови у пациентов с мигренью. Кроме того, после экспериментальной стимуляции в твердой мозговой оболочке и вентрально-заднемедиальных структурах ядра таламуса выявлены повышенные уровни глутамата в тройнично-шейном комплексе. пятнадцать

В 2008 году Бигал и его коллеги провели первое открытое клиническое исследование, пилотное исследование для оценки эффективности и безопасности мемантина в качестве профилактического средства у пациентов с диагнозом рефрактерная мигрень. Выборка из 28 участников, у которых исходная частота дней с головной болью составляла 21,8 дня в месяц, получала мемантин от 10 до 20 мг в день в течение трех месяцев. Получено снижение частоты дней с головной болью до 16,1 (P