DyeVert System och kontrastinducerad akut njurskada (REMEDIALIV)

Akut njurskada (AKI) är en vanlig komplikation hos patienter som lider av akuta kranskärlssyndrom (ACS) och som behandlas med perkutan koronar intervention (PCI). Denna komplikation har associerats med högre tidiga och sena biverkningar. Det har betonats att patogenesen av AKI i ACS-miljön är multifaktoriell, inklusive ålder, instabila hemodynamiska tillstånd, komorbiditeter (det vill säga diabetes mellitus och anemi) redan existerande kronisk njursjukdom, uttorkning och administrering av nefrotoxiska läkemedel. Rollen av joderade kontrastmedel (CM) har dock varit väl etablerad. Hydration representerar hörnstenen i kontrastinducerad AKI (CI-AKI) prevention. Men för närvarande finns det ingen konsensus om hur hydrering ska utföras, särskilt hos ACS-patienter, och alla de rekommenderade hydreringsregimerna har begränsad tillämplighet i akuta/emergerande miljöer som ACS. Flera riktade hydreringsregimer har föreslagits, men ingen har testats på ACS-patienter; i det aktuella försöket kommer utredarna att anta det vänstra ventrikulära ändediastoliska trycket (LVEDP)-guided hydrering eftersom detta tillvägagångssätt är enkelt och lätt att implementera i den nuvarande målpopulationen. Den CM-volym som används är en oberoende prediktor för CI-AKI och konceptet att "ju lägre CM-volym, desto lägre är CI-AKI-risken" är allmänt accepterat. Administrering av en CM-volym >3X glomerulär filtrationshastighet (GFR) tyder på ökad risk för CI-AKI. Hittills är användningen av manuella injektioner med ett grenrör den föredragna tekniken i de flesta kateteriseringslaboratorier. I synnerhet är manuell injektion ofta att föredra för interventionsprocedurer, som kräver låga, variabelt flödestryckinjektioner. AVERT-studien visade att CM-volymen är signifikant lägre hos patienter randomiserade till DyeVert™ jämfört med kontroll (36,9 ± 10,9 ml kontra 62,5 ± 12,7 ml, p < 0,001) och den observerade minskningen av CM-volymen som användes var mest påtaglig hos patienter som genomgick PCI . Därför är det i detta scenario av yttersta vikt att begränsa CM-volymen i försöket att förhindra CI-AKI. Syftet med njurinsufficiens efter Contrast MEDIA Administration TriaL IV (REMEDIAL IV) är att testa om användningen av DyeVert-systemet är effektivt för att minska CI-AKI-frekvensen hos ACS-patienter som genomgår akut eller omedelbar (inom 2 timmar) invasiv diagnostik och/ eller interventionella kardiovaskulära procedurer.

METODER Alla patienter med ACS schemalagda för brådskande/omedelbar koronar angiografi/angioplastik kommer att screenas för inklusions-/exklusionskriterier. Diagnos av ACS (både ST-Elevation Myocardial Infarction [STEMI] och högrisk Non-ST-Elevation Myocardial Infarction [Non-STEMI]) kommer att fastställas i enlighet med riktlinjer, inklusive en typisk bröstsmärta historia, diagnostiska elektrokardiografiska förändringar och seriell ökning av hjärtbiomarkörer. Alla patienter med inklusions-/exkluderingskriterier uppfyllda och som kommer att gå med på att underteckna det informerade samtycket kommer att registreras i prövningen. REMEDIAL IV-studien kommer att genomföras vid en pool av italienska interventionella kardiologiska centra, enligt principerna i Helsingforsdeklarationen och god klinisk praxis och har godkänts av de lokala etiska kommittéerna.

Alla patienter som ingår i studien kommer att få intravenös 0,9 % natriumklorid så snart som i kateteriseringslaboratoriet; hydreringsregimen kommer att definieras enligt de hemodynamiska förhållandena, som definieras nedan. Patienterna kommer sedan att randomiseras i 2 grupper: 1) DyeVert-grupp och 2) kontrollgrupp.

STUDIENS ENDPOINTS Den primära endpointen för prövningen är frekvensen av CI-AKI. CI-AKI definieras som en ökning av serumkreatininkoncentrationen (sCr) ≥ 0,3 mg/dL från baslinjevärdet inom 5 dagar efter CM-administrering eller behov av dialys. Sekundära slutpunkter kommer att inkludera: 1) skillnader i CM-volymen i de två grupperna; 2) en ökning av sCr-koncentrationen ≥25 % inom 5 dagar efter CM-exponering; 4) svårighetsgraden av AKI bedömd enligt Acute Kidney Injury Network-kriterierna: Steg 1, en sCr-ökning ≥0,3 mg/dL eller ≥1,5-1,9 gånger från baslinjen; Steg 2, en sCr-ökning ≥2,0-2,9 gånger från baslinjen; och steg 3, en sCr-ökning ≥3,0 gånger från baslinjen eller behovet av dialys; 5) förändringar i serumkoncentrationen av cystatin C 24 och 48 timmar efter CM-exponering; 6) frekvensen av akut njursvikt som kräver dialys (definierad som en minskning av njurfunktionen som kräver akut hemodialys, ultrafiltrering eller peritonealdialys inom de första 5 dagarna efter intervention); 7) frekvensen av allvarliga biverkningar på sjukhus, 6 och 12 månader (MAE), inklusive dödsfall, njursvikt som kräver dialys, akut lungödem och ihållande njurskada. Ihållande njurskada definieras som en ihållande ≥25 % GFR-minskning jämfört med baslinjen vid 6 och 12 månader; och 8) längden på sjukhusvistelsen, beräknad som summan av antalet dagar sedan inläggning till utskrivning från sjukhuset.