Sistema DyeVert e danno renale acuto indotto da mezzo di contrasto (REMEDIALIV)

Il danno renale acuto (AKI) è una complicanza comune nei pazienti affetti da sindromi coronariche acute (ACS) e trattati con intervento coronarico percutaneo (PCI). Questa complicanza è stata associata a maggiori eventi avversi precoci e tardivi. È stato sottolineato che la patogenesi dell'AKI nel contesto dell'ACS è multifattoriale, includendo età, condizioni emodinamiche instabili, comorbilità (cioè diabete mellito e anemia) malattia renale cronica preesistente, disidratazione e somministrazione di farmaci nefrotossici. Tuttavia, il ruolo dei mezzi di contrasto iodati (CM) è stato ben definito. L'idratazione rappresenta la pietra angolare nella prevenzione dell'AKI indotto da mezzo di contrasto (CI-AKI). Tuttavia, al momento non c'è consenso su come l'idratazione dovrebbe essere effettuata, specialmente nei pazienti con ACS, e tutti i regimi di idratazione raccomandati hanno un'applicabilità limitata nei contesti urgenti/emergenti come l'ACS. Sono stati proposti diversi regimi di idratazione mirati, ma nessuno è stato testato nei pazienti con ACS; nel presente studio gli investigatori adotteranno l'idratazione guidata dalla pressione diastolica del ventricolo sinistro (LVEDP) perché questo approccio è semplice e facile da implementare nell'attuale popolazione target. Il volume di CM utilizzato è un predittore indipendente di CI-AKI e il concetto che "minore è il volume di CM, minore è il rischio di CI-AKI" è generalmente accettato. La somministrazione di un volume di CM >3X della velocità di filtrazione glomerulare (VFG) suggerisce un aumento del rischio di CI-AKI. Ad oggi l'uso di iniezioni manuali con un collettore rimane la tecnica preferita nella maggior parte dei laboratori di cateterismo. In particolare, l'iniezione manuale è spesso preferita per le procedure interventistiche, che richiedono iniezioni a bassa pressione a flusso variabile. Lo studio AVERT ha dimostrato che il volume CM è significativamente inferiore nei pazienti randomizzati a DyeVert™ rispetto al controllo (36,9 ± 10,9 mL contro 62,5 ± 12,7 mL, p < 0,001) e la riduzione osservata del volume CM utilizzato è stata più evidente nei pazienti sottoposti a PCI . Pertanto, in questo scenario è della massima importanza limitare il volume CM nel tentativo di prevenire CI-AKI. Lo scopo del REnal Insufficiency Following Contrast MEDIA Administration TriaL IV (REMEDIAL IV) è verificare se l'uso del sistema DyeVert è efficace nel ridurre il tasso di CI-AKI nei pazienti con SCA sottoposti a diagnosi e/o invasività urgenti o immediate (entro 2 ore) o procedure cardiovascolari interventistiche.

METODI Tutti i pazienti con ACS in attesa di angiografia coronarica/angioplastica urgente/immediata saranno sottoposti a screening per i criteri di inclusione/esclusione. La diagnosi di SCA (sia infarto del miocardio con sopraslivellamento del tratto ST [STEMI] che infarto del miocardio senza sopraslivellamento del tratto ST [non STEMI] ad alto rischio) sarà stabilita in accordo con le linee guida, inclusa una tipica anamnesi di dolore toracico, alterazioni elettrocardiografiche diagnostiche e aumento seriale dei biomarcatori cardiaci. Tutti i pazienti con criteri di inclusione/esclusione soddisfatti e che accetteranno di firmare il consenso informato saranno arruolati nello studio. Lo studio REMEDIAL IV sarà condotto presso un pool di centri italiani di cardiologia interventistica, secondo i principi della Dichiarazione di Helsinki e della Buona Pratica Clinica ed è stato approvato dai Comitati Etici locali.

Tutti i pazienti inclusi nello studio riceveranno cloruro di sodio per via endovenosa allo 0,9% non appena nel laboratorio di cateterizzazione; il regime di idratazione sarà definito in funzione delle condizioni emodinamiche, come di seguito definite. I pazienti verranno quindi randomizzati in 2 gruppi: 1) gruppo DyeVert e 2) gruppo di controllo.

ENDPOINT DELLO STUDIO L'endpoint primario dello studio è il tasso di CI-AKI. CI-AKI è definito come un aumento della concentrazione di creatinina sierica (sCr) ≥ 0,3 mg/dL rispetto al valore basale entro 5 giorni dalla somministrazione di CM o dalla necessità di dialisi. Gli endpoint secondari includeranno: 1) differenze nel volume CM nei 2 gruppi; 2) un aumento della concentrazione di sCr ≥25% entro 5 giorni dall'esposizione a CM; 4) la gravità dell'AKI valutata secondo i criteri dell'Acute Kidney Injury Network: Stadio 1, un aumento di sCr ≥0,3 mg/dL o ≥1,5-1,9 volte rispetto al basale; Fase 2, un aumento di sCr ≥2,0-2,9 volte rispetto al basale; e Stadio 3, un aumento di sCr ≥3,0 volte rispetto al basale o necessità di dialisi; 5) variazioni della concentrazione sierica di cistatina C a 24 e 48 ore dopo l'esposizione a CM; 6) il tasso di insufficienza renale acuta che richiede dialisi (definita come una diminuzione della funzione renale che richiede emodialisi acuta, ultrafiltrazione o dialisi peritoneale entro i primi 5 giorni dopo l'intervento); 7) il tasso di eventi avversi maggiori (MAE) intraospedalieri a 6 e 12 mesi, tra cui morte, insufficienza renale che richiede dialisi, edema polmonare acuto e danno renale sostenuto. Il danno renale sostenuto è definito come una riduzione persistente ≥25% del GFR rispetto al basale a 6 e 12 mesi; e 8) la durata della degenza, calcolata come somma del numero di giorni dal ricovero fino alla dimissione dall'ospedale.