Systém DyeVert a akutní poškození ledvin vyvolané kontrastem (REMEDIALIV)

Akutní poškození ledvin (AKI) je častou komplikací u pacientů trpících akutními koronárními syndromy (AKS) a léčených perkutánní koronární intervencí (PCI). Tato komplikace byla spojena s vyššími časnými a pozdními nežádoucími účinky. Bylo zdůrazněno, že patogeneze AKI v podmínkách AKS je multifaktoriální, včetně věku, nestabilních hemodynamických stavů, komorbidit (tj. diabetes mellitus a anémie), preexistujícího chronického onemocnění ledvin, dehydratace a podávání nefrotoxických léků. Úloha jodovaných kontrastních látek (CM) však byla dobře zavedena. Hydratace představuje základní kámen v prevenci AKI vyvolané kontrastem (CI-AKI). V současnosti však neexistuje konsenzus o tom, jak by měla být hydratace prováděna, zejména u pacientů s AKS, a všechny doporučené režimy hydratace mají omezenou použitelnost v urgentních/emergentních situacích, jako je AKS. Bylo navrženo několik cílených hydratačních režimů, ale žádný nebyl testován u pacientů s AKS; v této studii vědci použijí hydrataci řízenou tlakem levé komory na konci diastolického tlaku (LVEDP), protože tento přístup je jednoduchý a snadno implementovatelný v současné cílové populaci. Použitý objem CM je nezávislým prediktorem CI-AKI a obecně se přijímá koncept, že „čím nižší objem CM, tím nižší riziko CI-AKI“. Podání objemu CM >3X glomerulární filtrace (GFR) naznačuje zvýšené riziko CI-AKI. K dnešnímu dni zůstává použití manuálních injekcí s manifoldem preferovanou technikou ve většině katetrizačních laboratoří. Manuální vstřikování je často upřednostňováno zejména u intervenčních postupů, které vyžadují vstřikování s nízkým tlakem s proměnným průtokem. Studie AVERT prokázala, že objem CM je významně nižší u pacientů randomizovaných k DyeVert™ ve srovnání s kontrolou (36,9 ± 10,9 ml oproti 62,5 ± 12,7 ml, p < 0,001) a pozorované snížení použitého objemu CM bylo nejzřetelnější u pacientů podstupujících PCI . Proto je v tomto scénáři nanejvýš důležité omezit objem CM ve snaze zabránit CI-AKI. Cílem studie REnal Insuficiency After Contrast MEDIA Administration TriaL IV (REMEDIAL IV) je otestovat, zda je použití systému DyeVert účinné při snižování míry CI-AKI u pacientů s AKS, kteří podstupují urgentní nebo okamžitou (do 2 hodin) invazivní diagnostiku a/nebo nebo intervenční kardiovaskulární postupy.

METODY Všichni pacienti s AKS plánovaní na urgentní/okamžitou koronarografii/angioplastiku budou podrobeni screeningu podle kritérií pro zařazení/vyloučení. Diagnóza AKS (jak infarkt myokardu s elevace ST [STEMI], tak vysoce rizikový infarkt myokardu bez elevace ST [Non-STEMI]) bude stanovena v souladu s pokyny, včetně typické anamnézy bolesti na hrudi, diagnostických elektrokardiografických změn a sériové zvýšení srdečních biomarkerů. Do studie budou zařazeni všichni pacienti, kteří splňují kritéria pro zařazení/vyloučení a kteří budou souhlasit s podpisem informovaného souhlasu. Studie REMEDIAL IV bude provedena ve skupině italských center intervenční kardiologie v souladu se zásadami Helsinské deklarace a správné klinické praxe a byla schválena místními etickými komisemi.

Všichni pacienti zařazení do studie dostanou intravenózně 0,9% chlorid sodný, jakmile budou v katetrizační laboratoři; hydratační režim bude definován podle hemodynamických podmínek, jak je definováno níže. Pacienti budou poté randomizováni do 2 skupin: 1) skupina DyeVert a 2) kontrolní skupina.

KONCOVÉ BODY STUDIE Primárním cílovým parametrem studie je míra CI-AKI. CI-AKI je definována jako zvýšení koncentrace sérového kreatininu (sCr) ≥ 0,3 mg/dl od výchozí hodnoty během 5 dnů po podání CM nebo po nutnosti dialýzy. Sekundární koncové body budou zahrnovat: 1) rozdíly v objemu CM ve 2 skupinách; 2) zvýšení koncentrace sCr ≥25 % během 5 dnů po expozici KM; 4) závažnost AKI hodnocená podle kritérií sítě pro akutní poškození ledvin: Stádium 1, zvýšení sCr ≥0,3 mg/dl nebo ≥1,5-1,9krát od výchozí hodnoty; Stádium 2, zvýšení sCr ≥2,0-2,9krát od výchozí hodnoty; a Stádium 3, zvýšení sCr ≥3,0krát od výchozí hodnoty nebo potřeba dialýzy; 5) změny v koncentraci cystatinu C v séru 24 a 48 hodin po expozici KM; 6) četnost akutního selhání ledvin vyžadující dialýzu (definovaná jako snížení funkce ledvin vyžadující akutní hemodialýzu, ultrafiltraci nebo peritoneální dialýzu během prvních 5 dnů po intervenci); 7) četnost hospitalizovaných, 6 a 12měsíčních závažných nežádoucích příhod (MAE), včetně úmrtí, renálního selhání vyžadujícího dialýzu, akutního plicního edému a trvalého poškození ledvin. Setrvalé poškození ledvin je definováno jako přetrvávající ≥25% snížení GFR ve srovnání s výchozí hodnotou po 6 a 12 měsících; a 8) délka pobytu v nemocnici, vypočtená jako součet počtu dnů od přijetí do propuštění z nemocnice.