DyeVert-systeem en door contrast geïnduceerd acuut nierletsel (REMEDIALIV)

Acuut nierletsel (AKI) is een veel voorkomende complicatie bij patiënten die lijden aan acuut coronair syndroom (ACS) en worden behandeld met percutane coronaire interventie (PCI). Deze complicatie is in verband gebracht met hogere vroege en late bijwerkingen. Benadrukt is dat de pathogenese van AKI in de setting van ACS multifactorieel is, waaronder leeftijd, onstabiele hemodynamische aandoeningen, comorbiditeiten (d.w.z. diabetes mellitus en bloedarmoede), reeds bestaande chronische nierziekte, uitdroging en toediening van nefrotoxische geneesmiddelen. De rol van gejodeerde contrastmiddelen (CM) is echter goed ingeburgerd. Hydratatie vormt de hoeksteen bij de preventie van contrastgeïnduceerde AKI (CI-AKI). Op dit moment bestaat er echter geen consensus over hoe hydratatie moet worden uitgevoerd, vooral bij ACS-patiënten, en alle aanbevolen hydratatieregimes zijn beperkt toepasbaar in urgente/opkomende situaties zoals ACS. Er zijn verschillende gerichte hydratatieregimes voorgesteld, maar geen enkele is getest bij ACS-patiënten; in de huidige proef zullen de onderzoekers de linker ventriculaire einddiastolische druk (LVEDP)-geleide hydratatie toepassen omdat deze aanpak eenvoudig en gemakkelijk te implementeren is in de huidige doelpopulatie. Het gebruikte CM-volume is een onafhankelijke voorspeller van CI-AKI en het concept dat "hoe lager het CM-volume, hoe lager het CI-AKI-risico" is algemeen aanvaard. De toediening van een CM-volume >3X glomerulaire filtratiesnelheid (GFR) wijst op een verhoogd risico op CI-AKI. Tot op heden blijft het gebruik van handmatige injecties met een verdeelstuk de geprefereerde techniek in de meeste katheterisatielaboratoria. In het bijzonder wordt vaak de voorkeur gegeven aan handmatige injectie bij interventieprocedures, waarvoor injecties met een lage druk met variabele stroom nodig zijn. De AVERT-studie toonde aan dat het CM-volume significant lager is bij patiënten die zijn gerandomiseerd naar DyeVert™ in vergelijking met de controlegroep (36,9 ± 10,9 ml versus 62,5 ± 12,7 ml, p < 0,001) en de waargenomen vermindering van het gebruikte CM-volume was het duidelijkst bij patiënten die een PCI ondergingen . Daarom is het in dit scenario van het grootste belang om het CM-volume te beperken in een poging om CI-AKI te voorkomen. Het doel van de REnal Insufficiency Following Contrast MEDIA Administration TriaL IV (REMEDIAL IV) is om te testen of het gebruik van het DyeVert-systeem effectief is bij het verlagen van de CI-AKI-snelheid bij ACS-patiënten die urgente of onmiddellijke (binnen 2 uur) invasieve diagnostische en/of of interventionele cardiovasculaire procedures.

METHODEN Alle patiënten met ACS die zijn ingepland voor urgente/onmiddellijke coronaire angiografie/angioplastiek zullen worden gescreend op inclusie-/exclusiecriteria. Diagnose van ACS (zowel ST-elevatie myocardinfarct [STEMI] als hoog-risico niet-ST-elevatie myocardinfarct [Non-STEMI]) zal worden vastgesteld in overeenstemming met richtlijnen, waaronder een typische pijngeschiedenis op de borst, diagnostische elektrocardiografische veranderingen en seriële toename van cardiale biomarkers. Alle patiënten aan wie is voldaan aan de opname-/uitsluitingscriteria en die ermee instemmen de geïnformeerde toestemming te ondertekenen, worden in de studie opgenomen. De REMEDIAL IV-studie zal worden uitgevoerd in een pool van Italiaanse interventionele cardiologiecentra, volgens de principes van de Verklaring van Helsinki en Good Clinical Practice en is goedgekeurd door de lokale ethische commissies.

Alle patiënten die in het onderzoek zijn opgenomen, krijgen intraveneus 0,9% natriumchloride zodra ze in het katheterisatielaboratorium zijn; het hydratatieregime zal worden gedefinieerd volgens de hemodynamische omstandigheden, zoals hieronder gedefinieerd. De patiënten worden vervolgens gerandomiseerd in 2 groepen: 1) DyeVert-groep en 2) Controlegroep.

EINDPUNTEN VAN HET ONDERZOEK Het primaire eindpunt van de proef is het percentage CI-AKI. CI-AKI wordt gedefinieerd als een toename van de serumcreatinine (sCr)-concentratie ≥ 0,3 mg/dL vanaf de uitgangswaarde binnen 5 dagen na CM-toediening of de noodzaak van dialyse. Secundaire eindpunten omvatten: 1) verschillen in het CM-volume in de 2 groepen; 2) een verhoging van de sCr-concentratie ≥25% binnen 5 dagen na CM-blootstelling; 4) de ernst van AKI beoordeeld volgens de criteria van het Acute Kidney Injury Network: stadium 1, een sCr-stijging van ≥ 0,3 mg/dl of ≥ 1,5-1,9 keer vanaf de basislijn; Fase 2, een sCr-stijging van ≥2,0-2,9 keer ten opzichte van de uitgangswaarde; en stadium 3, een sCr-stijging van ≥ 3,0 keer ten opzichte van de uitgangswaarde of de noodzaak van dialyse; 5) veranderingen in de serumcystatine C-concentratie 24 en 48 uur na CM-blootstelling; 6) de mate van acuut nierfalen waarvoor dialyse nodig is (gedefinieerd als een afname van de nierfunctie die acute hemodialyse, ultrafiltratie of peritoneale dialyse noodzakelijk maakt binnen de eerste 5 dagen na de interventie); 7) het aantal ernstige bijwerkingen (MAE) in het ziekenhuis, 6 en 12 maanden, waaronder overlijden, nierfalen waarvoor dialyse vereist is, acuut longoedeem en aanhoudende nierbeschadiging. Aanhoudend nierletsel wordt gedefinieerd als een aanhoudende ≥25% GFR-reductie in vergelijking met de uitgangswaarde na 6 en 12 maanden; en 8) de duur van het verblijf in het ziekenhuis, berekend als de som van het aantal dagen sinds de opname tot aan het ontslag uit het ziekenhuis.