DyeVert System og kontrast-indusert akutt nyreskade (REMEDIALIV)

Akutt nyreskade (AKI) er en vanlig komplikasjon hos pasienter som lider av akutte koronare syndromer (ACS) og behandles med perkutan koronar intervensjon (PCI). Denne komplikasjonen har vært assosiert med høyere tidlige og sene bivirkninger. Det har blitt understreket at patogenesen til AKI i innstillingen av ACS er multifaktoriell, inkludert alder, ustabile hemodynamiske tilstander, komorbiditeter (det vil si diabetes mellitus og anemi) eksisterende kronisk nyresykdom, dehydrering og administrering av nefrotoksiske legemidler. Imidlertid er rollen til jodholdige kontrastmidler (CM) godt etablert. Hydrering representerer hjørnesteinen i kontrastindusert AKI (CI-AKI) forebygging. For øyeblikket er det imidlertid ingen konsensus om hvordan hydrering skal utføres, spesielt hos ACS-pasienter, og alle de anbefalte hydreringsregimene har begrenset anvendelighet i akutte/emergent-situasjoner som ACS. Flere målrettede hydreringsregimer har blitt foreslått, men ingen har blitt testet hos ACS-pasienter; i denne studien vil etterforskerne ta i bruk venstre ventrikkel-enddiastolisk trykk (LVEDP)-guidet hydrering fordi denne tilnærmingen er enkel og lett å implementere i den nåværende målpopulasjonen. CM-volumet som brukes er en uavhengig prediktor for CI-AKI og konseptet om at "jo lavere CM-volumet, jo lavere CI-AKI-risiko" er generelt akseptert. Administrering av et CM-volum >3X glomerulær filtrasjonshastighet (GFR) tyder på økt risiko for CI-AKI. Til dags dato er bruk av manuelle injeksjoner med en manifold fortsatt den foretrukne teknikken i de fleste kateteriseringslaboratorier. Spesielt er manuell injeksjon ofte foretrukket for intervensjonsprosedyrer, som krever lavt, variabelt strømningstrykk injeksjoner. AVERT-studien viste at CM-volumet er betydelig lavere hos pasienter randomisert til DyeVert™ sammenlignet med kontroll (36,9 ± 10,9 ml versus 62,5 ± 12,7 ml, p < 0,001) og den observerte reduksjonen i CM-volum som ble brukt var mest tydelig hos pasienter som gjennomgikk PCI . Derfor er det i dette scenariet av ytterste viktighet å begrense CM-volumet i forsøket på å forhindre CI-AKI. Målet med nyreinsuffisiens etter Contrast MEDIA Administration TriaL IV (REMEDIAL IV) er å teste om bruken av DyeVert-systemet er effektivt for å redusere CI-AKI-frekvensen hos ACS-pasienter som gjennomgår akutt eller umiddelbar (innen 2 timer) invasiv diagnostisk og/ eller intervensjonelle kardiovaskulære prosedyrer.

METODER Alle pasienter med ACS planlagt for akutt/umiddelbar koronar angiografi/angioplastikk vil bli screenet for inklusjons-/eksklusjonskriterier. Diagnose av ACS (både ST-Elevation Myocardial Infarction [STEMI] og høyrisiko Non-ST-Elevation Myocardial Infarction [Non-STEMI]) vil bli etablert i samsvar med retningslinjer, inkludert en typisk brystsmertehistorie, diagnostiske elektrokardiografiske endringer, og seriell økning av hjertebiomarkører. Alle pasienter med inklusjons-/eksklusjonskriterier som er oppfylt og som vil godta å signere det informerte samtykket, vil bli registrert i studien. REMEDIAL IV-studien vil bli utført ved en pool av italienske intervensjonskardiologiske sentre, i henhold til prinsippene i Helsinki-erklæringen og god klinisk praksis og er godkjent av de lokale etiske komiteene.

Alle pasientene som er inkludert i studien vil få intravenøs 0,9 % natriumklorid så snart som i kateteriseringslaboratoriet; hydreringsregimet vil bli definert i henhold til de hemodynamiske forholdene, som definert nedenfor. Pasientene vil deretter bli randomisert i 2 grupper: 1) DyeVert-gruppe og 2) kontrollgruppe.

STUDIEENDEPUNKTER Det primære endepunktet for studien er frekvensen av CI-AKI. CI-AKI er definert som en økning i serumkreatinin (sCr)-konsentrasjonen ≥ 0,3 mg/dL fra baseline-verdien innen 5 dager etter CM-administrasjon eller behov for dialyse. Sekundære endepunkter vil inkludere: 1) forskjeller i CM-volumet i de 2 gruppene; 2) en økning i sCr-konsentrasjonen ≥25 % innen 5 dager etter CM-eksponering; 4) alvorlighetsgraden av AKI vurdert i henhold til Acute Kidney Injury Network-kriteriene: Trinn 1, en sCr-økning ≥0,3 mg/dL eller ≥1,5-1,9 ganger fra baseline; Trinn 2, en sCr-økning ≥2,0-2,9 ganger fra baseline; og trinn 3, en sCr-økning ≥3,0 ganger fra baseline eller behov for dialyse; 5) endringer i serum cystatin C-konsentrasjonen 24 og 48 timer etter CM-eksponering; 6) hyppigheten av akutt nyresvikt som krever dialyse (definert som en reduksjon i nyrefunksjonen som nødvendiggjør akutt hemodialyse, ultrafiltrering eller peritonealdialyse innen de første 5 dagene etter intervensjon); 7) frekvensen av sykehus, 6 og 12 måneder store bivirkninger (MAE), inkludert død, nyresvikt som krever dialyse, akutt lungeødem og vedvarende nyreskade. Vedvarende nyreskade er definert som en vedvarende ≥25 % GFR-reduksjon sammenlignet med baseline ved 6 og 12 måneder; og 8) lengden på sykehusopphold, beregnet som summen av antall dager fra innleggelse til utskrivning fra sykehus.