Användningen av lisdexamfetamin för barn i åldern 7-13 år med uppmärksamhetsstörningar

Bakgrund

Attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) kännetecknas av kärnsymtomen ouppmärksamhet, hyperaktivitet och impulsivitet, som är överdrivna för personens ålder och utvecklingsstatus. Det är en klinisk diagnos baserad på observerade och rapporterade beteendesymtom. Två huvudsakliga diagnostiska system används för närvarande, International Classification of Diseases 10th revision (ICD-10) och Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5th edition (DSM-5). Båda systemen kräver förekomst av symtom i flera miljöer såsom skola, hemliv och fritidsaktiviteter samt närvaron av funktionsnedsättning på grund av symtom på ADHD (t. försämring av psykisk, social och/eller utbildningsfunktion). Symtom bör vara uppenbara tidigt i livet; för ICD-10 vid 7 års ålder och för DSM-5 vid 12 års ålder. Sammantaget är de diagnostiska kriterierna för ADHD mindre stränga enligt DSM-5 jämfört med ICD-10, vilket återspeglas av en högre prevalens av ADHD i populationer där DSM-5 diagnostiska kriterier tillämpas. En systematisk översikt (Sayal et al.) från 2018 av 55 studier (25 från USA, sju från Storbritannien och 23 utanför USA och Storbritannien) rapporterade en prevalens av ADHD hos barn och ungdomar som varierade från cirka två till sju procent beroende på mestadels på de diagnostiska kriterierna, vilket gör det till en av de vanligaste psykiatriska störningarna hos barn och ungdomar.

I Danmark används diagnossystemet ICD-10. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) samt National Clinical Guidelines från den danska hälsomyndigheten rekommenderar farmakologisk behandling för barn och ungdomar med måttlig till svår ADHD. Svårighetsgraden bestäms av en klinisk bedömning baserad på antal symtom och funktionsnedsättning. Båda riktlinjerna rekommenderar användning av metylfenidat (MPH) som förstahandsval av behandling. I händelse av att användningen av MPH inte är effektiv i en adekvat dos eller resulterar i negativa effekter, rekommenderas att byta till atomoxetin (ATX), dexamfetamin (DX) eller lisdexamfetamin (LDX). Vid det efterföljande valet av läkemedel bör man ta hänsyn till biverkningsprofilerna och varaktigheten av effekten av de olika läkemedlen samt orsaken till bytet.

I februari 2013 erhöll Elvanse (LDX) försäljningstillstånd i Storbritannien och Europa. Den blev tillgänglig för försäljning för behandling av ADHD hos barn och ungdomar i Danmark i april 2013.

LDX är en inaktiv prodrug som gradvis aktiveras till DX med hjälp av peptidasenzymer i de röda blodkropparna. Således är LDX ett läkemedel med kontrollerad frisättning där en engångsdos har effekt på ADHD-kärnsymptomen i upp till 13 timmar. Formuleringen som prodrug minskar dess risk för missbruk. Enligt www.medstat.dk som bygger på data från det danska registret för läkemedelsstatistik (LSR), har försäljningen av lisdexamfetamin ökat stadigt under de år den funnits på marknaden i Danmark.

Enligt vår kliniska erfarenhet kompliceras medicinsk behandling av ADHD hos barn ofta av oacceptabla biverkningar (t. viktminskning på grund av aptitlöshet eller sömnstörningar), förvärrade symtom på samsjukligheter (t.ex. ångest, tic-störningar eller psykos), bristande/otillräcklig effekt eller icke-optimal dagtäckning av behandlingen. Enligt vår erfarenhet leder dessa komplikationer ofta till frekventa byten av medicinsk behandling. Detta stöds av en studie av Ben Amor et al. (2014) där författarna rapporterade en ettårsprevalens av byte från ett stimulantia till antingen ett annat stimulantia, ATX eller atypiska antipsykotiska medel på 19,5 % hos barn och 17,4 % hos ungdomar.

En annan studie av Warrer et al. (2016) rapporterade att den genomsnittliga varaktigheten av MPH-behandling innan byte till ATX var 11,2 månader i en population på 55 barn och ungdomar i åldern 7-18 år med uppmärksamhetsstörningar. 36 % av patienterna bytte inom de första 6 månaderna, 56 % inom det första året och 76 % inom 1,5 år. 24 % fortsatte med MPH i 2,5 år innan de bytte till ATX. De vanligaste orsakerna till att byta var biverkningar (78 %), behov av stabil 24-timmarseffekt (24 %) eller bristande effekt (16 %). Slutsatsen av denna studie såväl som slutsatsen av en annan studie av Powell et al. (2011), var att vikten av att kontinuerligt utvärdera behandlingen av den enskilda patienten under hela behandlingsförloppet behöver betonas, särskilt om det inte finns någon omedelbar god effekt och tolerabilitet av förstahandsvalet av läkemedel.

I syfte att förbättra den kliniska praxisen avseende LDX, vill utredarna beskriva förändringarna i förskrivningspraxis under perioden 2013 till 2019, rapporterade biverkningar och skäl för att välja eller avbryta LDX. Utredarna förväntar sig att LDX kommer att ordineras oftare under senare år jämfört med tidigare år eftersom läkare kan vara benägna att en utvald medicinsk behandling de har erfarenhet av snarare än en ny.

Hypotes Hypotes 1: Utredarna förväntar sig att LDX blir andrahandsval i linje med ATX under senare år.

Hypotes 2: Utredarna förväntar sig att huvudskälen till att byta till LDX är negativa effekter från MPH och/eller ATX. Utredarna förväntar sig att kunna beskriva topp 5 negativa effekter.

Hypotes 3: Utredarna förväntar sig att patienter som fortsätter behandlingen med LDX är jämförbara med patienter som avbryter behandlingen med LDX avseende kön, ålder, diagnos, ADHD-symtom vid baslinjen och samsjukligheter.

Hypotes 4: Utredarna förväntar sig att skadliga effekter är den främsta anledningen till att avbryta LDX.

Såvitt vi vet finns det inga tidigare studier som undersöker den praktiska kliniska användningen av LDX i Danmark.

Metod

Studien är en retrospektiv deskriptiv studie som inkluderar data från journaler på cirka 600 patienter.

Patienterna kommer att identifieras i det elektroniska patientjournalsystemet baserat på inklusionskriterierna. Baslinjedata och resultatdata kommer att extraheras från medicinska journaler av Nanna Roed Søndergaard, MD, som kommer att lägga in uppgifterna i en REDCap-databas utformad för detta ändamål.

Patienterna kommer att kategoriseras i tre grupper beroende på om de har fått behandling med LDX som första, andra eller tredje val av behandling. Kombinationsbehandling kommer också att registreras.

Beskrivande statistik kommer att användas för att sammanfatta övergripande patient- och behandlingsegenskaper, behandlingslängd till byte, kliniska orsaker till byte av terapi, klinisk effekt och observerade biverkningar. Jämförelse mellan grupper kommer att utföras med hjälp av parametriska eller icke-parametriska test. En alfanivå kommer att sättas till 0,5 i alla analyser. Analyserna kommer att utföras med hjälp av det statistiska programmet Stata 15.

I enlighet med dansk lagstiftning har studien godkänts av den danska hälso- og medicinmyndigheten, registrerad hos den danska dataskyddsmyndigheten och kommer att genomföras i enlighet med den danska lagen om behandling av personuppgifter. Denna studie kräver ingen patientkontakt. Det kommer inte att vara möjligt att spåra resultaten av studien tillbaka till enskilda patienter. Data kommer att lagras i MidtX i enlighet med EU:s allmänna dataskyddsförordning (GDPR). Enligt dansk lagstiftning krävs inga godkännanden av etiska eller institutionella granskningsnämnder för denna studie.