Bruk av lisdeksamfetamin for barn i alderen 7-13 år med oppmerksomhetsforstyrrelser

Bakgrunn

Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) er preget av kjernesymptomene uoppmerksomhet, hyperaktivitet og impulsivitet, som er overdrevne for personens alder og utviklingsstatus. Det er en klinisk diagnose basert på observerte og rapporterte atferdssymptomer. To hoveddiagnostiske systemer brukes for tiden, International Classification of Diseases 10th revisjon (ICD-10) og Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5. utgave (DSM-5). Begge systemene krever tilstedeværelse av symptomer i flere miljøer som skole, hjemmeliv og fritidsaktiviteter, samt tilstedeværelse av funksjonshemming på grunn av symptomer på ADHD (f. svekkelse av psykologisk, sosial og/eller pedagogisk funksjon). Symptomer bør være tydelige tidlig i livet; for ICD-10 etter 7 år og for DSM-5 etter 12 år. Generelt er diagnosekriteriene for ADHD mindre strenge i henhold til DSM-5 sammenlignet med ICD-10, noe som gjenspeiles av en høyere forekomst av ADHD i populasjoner der DSM-5 diagnostiske kriterier brukes. En systematisk oversikt (Sayal et al.) fra 2018 av 55 studier (25 fra USA, syv fra Storbritannia og 23 utenfor USA og Storbritannia) rapporterte en prevalens av ADHD hos barn og ungdom som varierte fra omtrent to til syv prosent avhengig av mest på diagnosekriteriene, noe som gjør det til en av de vanligste psykiatriske lidelsene hos barn og unge.

I Danmark brukes ICD-10 diagnosesystemet. National Institute for Health and Care Excellence (NICE) samt National Clinical Guidelines fra det danske helsetilsynet anbefaler farmakologisk behandling for barn og unge med moderat til alvorlig ADHD. Alvorlighetsgrad bestemmes av en klinisk vurdering basert på antall symptomer og funksjonsnedsettelse. Begge retningslinjene anbefaler bruk av metylfenidat (MPH) som førstevalg av behandling. I tilfelle bruken av MPH ikke er effektiv i en adekvat dosering eller resulterer i bivirkninger, anbefales det å bytte til atomoksetin (ATX), deksamfetamin (DX) eller lisdeksamfetamin (LDX). Det påfølgende valget av medikament bør ta hensyn til bivirkningsprofilene og varigheten av virkningen av de forskjellige medikamentene samt årsaken til byttet.

I februar 2013 fikk Elvanse (LDX) markedsføringstillatelse i Storbritannia og Europa. Den ble tilgjengelig for salg for behandling av ADHD hos barn og unge i Danmark i april 2013.

LDX er et inaktivt prodrug som gradvis aktiveres til DX ved hjelp av peptidase-enzymer i de røde blodcellene. Dermed er LDX et medikament med kontrollert frigjøring der en enkeltdose har effekt på ADHD-kjernesymptomene i opptil 13 timer. Formuleringen som et prodrug reduserer potensialet for misbruk. I følge www.medstat.dk som er basert på data fra det danske registeret for legemiddelstatistikker (LSR), har salget av lisdexamfetamin vært jevnt økende i løpet av de årene det har vært på markedet i Danmark.

I vår kliniske erfaring er medisinsk behandling av ADHD hos barn ofte komplisert av utålelige bivirkninger (f. vekttap på grunn av tap av appetitt eller søvnforstyrrelser), forverring av symptomer på komorbiditeter (f.eks. angst, tic-lidelser eller psykose), manglende/mangelfull effekt eller ikke-optimal dagdekning av behandlingen. Etter vår erfaring fører disse komplikasjonene ofte til hyppige bytter i medisinsk behandling. Dette støttes av en studie av Ben Amor et al. (2014) der forfatterne rapporterte en ettårsprevalens for bytte fra ett sentralstimulerende middel til enten et annet sentralstimulerende middel, ATX eller atypisk antipsykotika på 19,5 % hos barn og 17,4 % hos ungdom.

En annen studie av Warrer et al. (2016) rapporterte at gjennomsnittlig varighet av MPH-behandling før overgang til ATX var 11,2 måneder i en populasjon på 55 barn og ungdom i alderen 7-18 år med oppmerksomhetsforstyrrelser. 36 % av pasientene byttet innen de første 6 månedene, 56 % innen det første året og 76 % innen 1,5 år. 24 % fortsatte med MPH i 2,5 år før de byttet til ATX. De vanligste årsakene til bytte var bivirkninger (78 %), behov for stabil 24-timers effekt (24 %) eller manglende effekt (16 %). Konklusjonen av denne studien samt konklusjonen av en annen studie av Powell et al. (2011), var at viktigheten av kontinuerlig evaluering av behandlingen av den enkelte pasient gjennom hele behandlingsforløpet må understrekes, spesielt dersom det ikke er umiddelbar god effekt og toleranse av førstevalg av medikamenter.

Med sikte på å forbedre klinisk praksis angående LDX, ønsker etterforskerne å beskrive endringene i reseptpraksis i perioden 2013 til 2019, rapporterte bivirkninger og årsaker til valg eller seponering av LDX. Etterforskerne forventer at LDX vil bli foreskrevet oftere i senere år sammenlignet med tidligere år fordi klinikere kan være tilbøyelige til en utvalgt medisinsk behandling de har erfaring med i stedet for en ny.

Hypoteser Hypotese 1: Etterforskerne forventer at LDX vil være andrevalg på linje med ATX i senere år.

Hypotese 2: Etterforskerne forventer at hovedårsakene til å bytte til LDX er bivirkninger fra MPH og/eller ATX. Etterforskerne forventer å kunne beskrive topp 5 uønskede effekter.

Hypotese 3: Etterforskerne forventer at pasienter som fortsetter behandling med LDX er sammenlignbare med pasienter som avbryter behandling med LDX når det gjelder kjønn, alder, diagnose, ADHD-symptomer ved baseline og komorbiditeter.

Hypotese 4: Etterforskerne forventer at uønskede effekter er hovedårsaken til å seponere LDX.

Så vidt vi vet er det ingen tidligere studier som undersøker praktisk klinisk bruk av LDX i Danmark.

Metode

Studien er en retrospektiv deskriptiv studie som inkluderer data fra journaler til cirka 600 pasienter.

Pasientene vil bli identifisert i det elektroniske pasientjournalsystemet basert på inklusjonskriteriene. Baseline-data og utfallsdata vil bli hentet fra medisinske journaler av Nanna Roed Søndergaard, MD, som vil legge inn dataene i en REDCap-database designet for dette formålet.

Pasientene vil bli kategorisert i tre grupper etter om de har fått behandling med LDX som første, andre eller tredje behandlingsvalg. Kombinasjonsbehandling vil også bli registrert.

Beskrivende statistikk vil bli brukt for å oppsummere overordnede pasient- og behandlingskarakteristika, varighet av terapi til bytte, kliniske årsaker til bytte i terapi, klinisk effekt og observerte bivirkninger. Sammenligning mellom grupper vil bli utført ved hjelp av parametrisk eller ikke-parametrisk test. Et alfa-nivå vil bli satt til 0,5 i alle analyser. Analysene vil bli utført ved hjelp av statistisk programvare Stata 15.

I henhold til dansk lovgivning er studien godkjent av det danske helse- og legemiddeltilsynet, registrert hos det danske datatilsynet og vil bli utført i henhold til den danske lov om behandling av personopplysninger. Denne studien krever ingen pasientkontakt. Det vil ikke være mulig å spore resultatene av studien tilbake til enkeltpasienter. Data vil bli lagret i MidtX i samsvar med EUs generelle databeskyttelsesforordning (GDPR). I henhold til dansk lovgivning kreves det ingen godkjenning av etikk eller institusjonelle vurderingskomitéer for denne studien.