Duralpunktion Epidural VS Standard Epidural på läkarepåfyllning under förlossningsanalgesi (DPE)

Att tillhandahålla adekvat förlossningsanalgesi har alltid varit en viktig fråga inom obstetrisk anestesi. Olika typer av neuraxiell teknik inkluderar standard epidural analgesi (EPL), kombinerad spinal epidural analgesi (CSE) och dural punktur epidural analgesi (DPE). DPE, som har vunnit i popularitet de senaste åren, liknar CSE där dura mater punkteras, dock utan injektion av medicin i cerebrospinalvätskan (CSF). Nyligen genomförda studier har funnit fördelar med DPE-tekniken, såsom mindre fetal bradykardi än CSE, bättre bilateral sakral analgesi än EPL och snabbare insättande än EPL. Ingen studie har ännu jämfört DPE med EPL när en ultralåg koncentration av lokalbedövningsprotokoll används för underhåll av analgesi. Vi antar att vid förstagångs- och multiparösa förlossningar kommer en epiduralteknik för duralpunktion att förbättra kvaliteten på förlossningsanalgesin under det första skedet av förlossningen (baserat på läkarinterventioner) jämfört med en vanlig epiduralteknik vid en patientkontrollerad epiduralanalgesi (PCEA). ) med epiduralblandning med ultralåg koncentration som klassiskt används i vår institution baserat på våra sjukhusorder och nationella riktlinjer.

Huvudhypotesen för denna studie är att visa att det kommer att finnas 50 % minskning av förekomsten av förlossande i behov av minst en läkarpåfyllnadsintervention under det första skedet av förlossningen i DPE-gruppen jämfört med EPL-gruppen.

Patienterna kommer att kontaktas av anestesiforskargruppen vid ankomsten till förlossningsenheten. Randomiseringen kommer att göras vid den tidpunkt då förlossningen begär epidural. Randomisering kommer att göras i förhållandet 1:1 tills vi når 65 försökspersoner i varje grupp.

Innan neuraxiell kateter placeras, sätts en 20G eller 18G intravenös (IV) kateter in och standardövervakning tillämpas.

Den behandlande eller boende i anestesiologin kommer att placera den neuraxiala katetern enligt följande steg:

• Epiduralt utrymme identifieras i sittande läge (L2-L3 eller L3-L4) med en epiduralnål 17G 10 cm Tuohy.
• Förlust av motståndskraft mot koksaltlösningsteknik.
• I båda grupperna utförs en nål-genom-nål-teknik med en 25G 5-tums Whitacre spinal nål.
• I grupp DPE utförs en enstaka duralpunktion med bekräftelse på free-flow CSF och i grupp EPL utförs ingen duralpunktion.
• Kateter placeras 4-5 cm i epiduralutrymmet: 19G multi-mynning Perifix FX kateter.

Initiering av analgesi i båda grupperna kommer att vara följande:

• Testdos av 3mL bupivakain 0,25%.
• Initial bolus (10mL Bupivacaine 0,125% plus fentanyl 50mcg) fraktionerad i två doser.
• PCEA initieras sedan med en basal infusion av 6mL/h (lösning av bupivakain 0,0625% + fentanyl 2mcg/mL) och 8 ml bolus tillåts var 20:e minut.

Om analgesin är otillräcklig, definierad som NPRS ≥ 4, inom de första 30 minuterna efter epidural initiering ELLER mer än 30 minuter efter kateterplacering och efter 2 PCEA-bolus på mindre än 1 timme, kommer det första steget att vara att administrera en påfyllning av en sjuksköterska intervention: 10 ml bolus av epidural infusion (bupivakain 0,0625 % + fentanyl 2 mcg/ml) via infusionspumpen. Om analgesin fortfarande är otillräcklig 30 minuter efter den initiala påfyllningsinterventionen till sjuksköterskan tillkallas narkosläkaren, katetern dras tillbaka 1 cm och en manuell påfyllning av läkare på 10 ml bupivakain 0,125 % ges. Om 30 minuter efter läkarens manuella påfyllning av bolusanalgesin fortfarande är otillräcklig, överförs analgesihanteringen till den behandlande anestesiologen.

Vanlig sjuksköterskevård under och efter kateterplacering kommer att tillämpas enligt ett redan etablerat protokoll på vårt center.

Analgesi kommer att utvärderas med den verbala NPRS från Gélinas C. (2007) som gör det möjligt för förlossande att bedöma sin smärta på en skala från 0 till 10. Sensorisk blockad kommer att utvärderas med hjälp av is. Utvärderingen kommer att börja vid S2-dermatomet, där S2 bedöms vid mittpunkten av popliteal fossa, och kommer att röra sig i en caudad till cephalad-riktning. Utvärderaren kommer att bedöma asymmetrisk blockad, vilket definieras som en skillnad i sensorisk blockad till köldkänsla större än 2 dermatomala nivåer mellan vänster och höger sida av patienten. Motorblockad kommer att utvärderas med hjälp av Bromage-poängen (1978).

Ambulationskriterier kommer att utvärderas vid vissa tidpunkter efter initial läkarbolus. De kriterier som redan fastställts i vårt center listas nedan:

• Inga obstetriska kontraindikationer.
• Sensorisk blockad ≤ T4.
• Frånvaro av motorisk blockad enligt Bromage-poäng (poäng = 4).
• Systoliskt blodtryck ≥ 90 mmHg OCH/ELLER ett fall på mindre än 20 mmHg jämfört med patientens initiala systoliska blodtryck.
• Negativt postural hypotonitest.
• Framgångsrikt knäböjstest.

Förlossningens övergripande tillfredsställelse med neuraxiell analgesi kommer att utvärderas dagen efter förlossningen. Närvaro eller frånvaro av symtom på huvudvärk efter dural punktering kommer att noteras 24 timmar efter förlossningen.