Epidural de punción dural VS epidural estándar en complementos médicos durante la analgesia del parto (DPE)

Proporcionar una analgesia adecuada durante el trabajo de parto siempre ha sido un tema importante en la anestesia obstétrica. Los diferentes tipos de técnicas neuroaxiales incluyen analgesia epidural estándar (EPL), analgesia epidural espinal combinada (CSE) y analgesia epidural por punción dural (DPE). La DPE, que ha ganado popularidad en los últimos años, es similar a la CSE en la que se punza la duramadre, pero sin inyección de medicación en el líquido cefalorraquídeo (LCR). Estudios recientes han encontrado beneficios de la técnica DPE, como menos bradicardia fetal que CSE, mejor analgesia sacra bilateral que EPL y un inicio más rápido que EPL. Ningún estudio ha comparado aún DPE con EPL cuando se usa una concentración ultrabaja de protocolo anestésico local para el mantenimiento de la analgesia. Presumimos que en las parturientas primíparas y multíparas a término, una técnica epidural de punción dural mejorará la calidad de la analgesia del trabajo de parto durante la primera etapa del trabajo de parto (según las intervenciones del médico) en comparación con una técnica epidural estándar cuando se administra analgesia epidural controlada por el paciente (PCEA). ) con mezcla epidural de concentración ultrabaja utilizada clásicamente en nuestra institución en base a nuestras órdenes hospitalarias y lineamientos nacionales.

La principal hipótesis de este estudio es mostrar que habrá una reducción del 50% en la incidencia de parturientas que necesitarán al menos una intervención médica complementaria durante la primera etapa del trabajo de parto en el grupo DPE en comparación con el grupo EPL.

Los pacientes serán abordados por el equipo de investigación de anestesia a su llegada a la unidad de parto. La aleatorización se hará en el momento en que la parturienta solicite la epidural. La aleatorización se hará en una proporción de 1:1 hasta llegar a 65 sujetos en cada grupo.

Antes de la colocación del catéter neuroaxial, se inserta un catéter intravenoso (IV) de 20G o 18G y se aplica un control estándar.

El asistente o residente de anestesiología colocará el catéter neuroaxial siguiendo los siguientes pasos:

• El espacio epidural se identifica en posición sentada (L2-L3 o L3-L4) utilizando una aguja epidural 17G 10 cm Tuohy.
• Pérdida de resistencia a la técnica salina.
• En ambos grupos, se realiza una técnica de aguja a través de aguja utilizando una aguja espinal Whitacre de 5 pulgadas de 25G.
• En el grupo DPE se realiza punción dural única con confirmación de flujo libre de LCR y en el grupo EPL no se realiza punción dural.
• El catéter se coloca a 4-5 cm en el espacio epidural: catéter Perifix FX multiorificio 19G.

El inicio de la analgesia en ambos grupos será el siguiente:

• Dosis de prueba de 3mL de bupivacaína al 0,25%.
• Bolo inicial (10mL Bupivacaína 0,125% más fentanilo 50mcg) fraccionada en dos tomas.
• Luego se inicia PCEA con una infusión basal de 6mL/h (solución de bupivacaína 0,0625% + fentanilo 2mcg/mL) y se permiten bolos de 8 mL cada 20 minutos.

Si la analgesia es inadecuada, definida como NPRS ≥ 4, dentro de los primeros 30 minutos del inicio de la epidural O más de 30 minutos después de la colocación del catéter y después de 2 bolos de PCEA en menos de 1 hora, el paso inicial será administrar un complemento de enfermería intervención: bolo de 10 mL de la infusión epidural (bupivacaína 0,0625% + fentanilo 2mcg/mL) a través de la bomba de infusión. Si la analgesia sigue siendo inadecuada 30 minutos después de la intervención inicial de la enfermera, se llama al anestesiólogo, se retira el catéter 1 cm y se administra un bolo de 10 ml de bupivacaína al 0,125 % de forma manual. Si 30 minutos después de la administración manual del médico, la analgesia en bolo sigue siendo inadecuada, el manejo de la analgesia se transfiere al anestesiólogo a cargo.

Se aplicarán los cuidados estándar de enfermería durante y después de la colocación del catéter siguiendo un protocolo ya establecido en nuestro centro.

La analgesia se evaluará mediante la NPRS verbal de Gélinas C. (2007) que permite a las parturientas calificar su dolor en una escala de 0 a 10. El bloqueo sensorial se evaluará mediante hielo. La evaluación comenzará en el dermatoma S2, donde S2 se evalúa en el punto medio de la fosa poplítea, y se moverá en dirección caudal a cefálica. El evaluador evaluará el bloqueo asimétrico, que se define como una diferencia en el bloqueo sensorial a la sensación de frío superior a 2 niveles dermatómicos entre el lado izquierdo y derecho del paciente. El bloqueo motor se evaluará mediante la puntuación de Bromage (1978).

Los criterios de deambulación se evaluarán en ciertos momentos después del bolo médico inicial. Los criterios ya establecidos en nuestro centro se enumeran a continuación:

• Sin contraindicaciones obstétricas.
• Bloqueo sensorial ≤ T4.
• Ausencia de bloqueo motor según puntuación de Bromage (puntuación = 4).
• Presión arterial sistólica ≥ 90 mmHg Y/O una caída de menos de 20 mmHg en comparación con la presión arterial sistólica inicial del paciente.
• Prueba de hipotensión postural negativa.
• Prueba de sentadilla exitosa.

La satisfacción general de las parturientas con la analgesia neuroaxial se evaluará al día siguiente del parto. La presencia o ausencia de síntomas de cefalea posterior a la punción dural se observará a las 24 horas del posparto.