Punção Dural Epidural VS Epidural Padrão em Recargas Médicas Durante Analgesia de Trabalho de Parto (DPE)

Fornecer analgesia de parto adequada sempre foi uma questão importante na anestesia obstétrica. Diferentes tipos de técnicas neuraxiais incluem analgesia epidural padrão (EPL), analgesia epidural espinhal combinada (CSE) e analgesia epidural por punção dural (DPE). O DPE, que ganhou popularidade nos últimos anos, é semelhante ao CSE em que a dura-máter é puncionada, porém sem injeção de medicamento no líquido cefalorraquidiano (LCR). Estudos recentes encontraram benefícios da técnica DPE, como menos bradicardia fetal do que CSE, melhor analgesia sacral bilateral do que EPL e início mais rápido do que EPL. Nenhum estudo ainda comparou DPE a EPL quando um protocolo de concentração ultrabaixa de anestésico local é usado para manutenção da analgesia. Nossa hipótese é que em parturientes primíparas e multíparas, uma técnica epidural de punção dural melhorará a qualidade da analgesia de parto durante o primeiro estágio do trabalho de parto (com base em intervenções médicas complementares) em comparação com uma técnica epidural padrão quando uma analgesia epidural controlada pelo paciente (PCEA ) com mistura peridural de ultrabaixa concentração utilizada classicamente em nossa instituição com base em nossas ordens hospitalares e diretrizes nacionais.

A principal hipótese para este estudo é mostrar que haverá uma redução de 50% na incidência de parturientes que necessitam de pelo menos uma intervenção médica complementar durante a primeira fase do trabalho de parto no grupo DPE em comparação com o grupo EPL.

As pacientes serão abordadas pela equipe de pesquisa anestésica na chegada à unidade de parto. A randomização será feita no momento em que a parturiente solicitar a epidural. A randomização será feita na proporção de 1:1 até atingirmos 65 sujeitos em cada grupo.

Antes da colocação do cateter neuraxial, um cateter intravenoso (IV) 20G ou 18G é inserido e o monitoramento padrão é aplicado.

O atendente ou residente de anestesiologia colocará o cateter neuroaxial seguindo os seguintes passos:

• O espaço peridural é identificado na posição sentada (L2-L3 ou L3-L4) usando uma agulha peridural 17G 10 cm Tuohy.
• Perda de resistência à técnica salina.
• Em ambos os grupos, uma técnica agulha-a-agulha é realizada usando uma agulha espinhal Whitacre 25G de 5 polegadas.
• No grupo DPE, é realizada punção dural única com confirmação de fluxo livre de LCR e no grupo EPL não é realizada punção dural.
• O cateter é colocado 4-5 cm no espaço epidural: Cateter Perifix FX 19G multi-orifícios.

O início da analgesia em ambos os grupos será o seguinte:

• Dose teste de 3mL de bupivacaína 0,25%.
• Bolus inicial (10mL de bupivacaína 0,125% mais fentanil 50mcg) fracionado em duas doses.
• A PCEA é então iniciada com infusão basal de 6mL/h (solução de bupivacaína 0,0625% + fentanil 2mcg/mL) e são permitidos bolus de 8 mL a cada 20 minutos.

Se a analgesia for inadequada, definida como NPRS ≥ 4, nos primeiros 30 minutos do início da peridural OU mais de 30 minutos após a colocação do cateter e após 2 bolus de PCEA em menos de 1 hora, o passo inicial será administrar uma reposição de enfermagem intervenção: bolus de 10 mL de infusão peridural (bupivacaína 0,0625% + fentanil 2mcg/mL) via bomba de infusão. Se a analgesia ainda for inadequada 30 minutos após a intervenção inicial de enfermagem, o anestesiologista é chamado, o cateter é puxado 1cm para trás e um bolus de 10mL de bupivacaína 0,125% manual do médico é administrado. Se 30 minutos após a analgesia em bolus manual do médico ainda for inadequada, o manejo da analgesia é transferido para o anestesiologista responsável.

Os cuidados de enfermagem padrão durante e após a colocação do cateter serão aplicados seguindo um protocolo já estabelecido em nosso centro.

A analgesia será avaliada por meio da NPRS verbal de Gélinas C. (2007) que permite à parturiente classificar sua dor em uma escala de 0 a 10. O bloqueio sensitivo será avaliado com gelo. A avaliação terá início no dermátomo S2, onde S2 é avaliado no ponto médio da fossa poplítea, e se moverá no sentido caudal para cefálico. O avaliador avaliará o bloqueio assimétrico, que é definido como uma diferença no bloqueio sensorial à sensação de frio maior que 2 níveis dermatomais entre o lado esquerdo e direito do paciente. O bloqueio motor será avaliado pelo escore de Bromage (1978).

Os critérios de deambulação serão avaliados em determinados momentos após o bolus médico inicial. Os critérios já estabelecidos em nosso centro estão listados abaixo:

• Sem contra-indicações obstétricas.
• Bloqueio sensorial ≤ T4.
• Ausência de bloqueio motor segundo o escore de Bromage (escore = 4).
• Pressão arterial sistólica ≥ 90 mmHg E/OU queda inferior a 20 mmHg em comparação com a pressão arterial sistólica inicial do paciente.
• Teste de hipotensão postural negativo.
• Teste de agachamento bem sucedido.

A satisfação geral das parturientes com a analgesia neuraxial será avaliada no dia seguinte ao parto. A presença ou ausência de sintomas de cefaléia pós-punção dural será observada 24 horas após o parto.