Dural Punktion Epidural VS Standard Epidural bei ärztlicher Auffüllung während der Wehen Analgesie (DPE)

Die Bereitstellung einer adäquaten Analgesie während der Wehen war schon immer ein wichtiges Thema in der geburtshilflichen Anästhesie. Verschiedene Arten von neuraxialen Techniken umfassen die Standard-Epiduralanalgesie (EPL), die kombinierte spinale Epiduralanalgesie (CSE) und die Duralpunktions-Epiduralanalgesie (DPE). Die in den letzten Jahren immer beliebter werdende DPE ähnelt der CSE, bei der die Dura mater punktiert wird, jedoch ohne Injektion von Medikamenten in den Liquor cerebrospinalis (CSF). Jüngste Studien haben Vorteile der DPE-Technik festgestellt, wie z. B. weniger fötale Bradykardie als CSE, bessere bilaterale sakrale Analgesie als EPL und schnelleres Einsetzen als EPL. Bisher hat keine Studie DPE mit EPL verglichen, wenn eine ultraniedrige Konzentration eines Lokalanästhetikums zur Aufrechterhaltung der Analgesie verwendet wird. Wir gehen davon aus, dass bei termingebärenden und mehrgeborenen Gebärenden eine Duralpunktions-Epiduraltechnik die Qualität der Wehenanalgesie während der ersten Phase der Wehen (basierend auf ärztlichen Auffrischungsinterventionen) im Vergleich zu einer Standard-Epiduraltechnik verbessert, wenn eine patientenkontrollierte Epiduralanalgesie (PCEA ) mit ultraniedrig konzentrierter epiduraler Mischung, die in unserer Einrichtung klassischerweise verwendet wird, basierend auf unseren Krankenhausverordnungen und nationalen Richtlinien.

Die Haupthypothese für diese Studie besteht darin, zu zeigen, dass es in der DPE-Gruppe im Vergleich zur EPL-Gruppe zu einer 50%igen Verringerung der Inzidenz von Gebärenden kommt, die während der ersten Wehenphase mindestens einen ärztlichen ergänzenden Eingriff benötigen.

Die Patientinnen werden bei Ankunft in der Geburtsabteilung vom Anästhesie-Forschungsteam angesprochen. Die Randomisierung erfolgt zu dem Zeitpunkt, zu dem die Gebärende eine Epiduralanästhesie anfordert. Die Randomisierung erfolgt im Verhältnis 1:1, bis wir 65 Probanden in jeder Gruppe erreichen.

Vor der Platzierung eines neuraxialen Katheters wird ein 20 G oder 18 G intravenöser (IV) Katheter eingeführt und eine Standardüberwachung durchgeführt.

Der behandelnde oder Assistenzarzt der Anästhesiologie platziert den Neuraxialkatheter in folgenden Schritten:

• Der Epiduralraum wird in sitzender Position (L2-L3 oder L3-L4) mit einer Epiduralnadel 17G 10 cm Tuohy identifiziert.
• Verlust der Resistenz gegenüber Kochsalzlösung.
• In beiden Gruppen wird eine Nadel-durch-Nadel-Technik unter Verwendung einer 25 G 5-Zoll-Whitacre-Spinalnadel durchgeführt.
• In der Gruppe DPE wird eine einzelne Durapunktion mit Bestätigung des freien Liquorflusses durchgeführt und in der Gruppe EPL wird keine Durapunktion durchgeführt.
• Der Katheter wird 4–5 cm im Epiduralraum platziert: 19G Perifix FX-Katheter mit mehreren Öffnungen.

Der Beginn der Analgesie in beiden Gruppen wird wie folgt sein:

• Testdosis von 3 ml Bupivacain 0,25 %.
• Anfänglicher Bolus (10 ml Bupivacain 0,125 % plus Fentanyl 50 mcg), fraktioniert in zwei Dosen.
• PCEA wird dann mit einer basalen Infusion von 6 ml/h (Lösung von Bupivacain 0,0625 % + Fentanyl 2 mcg/ml) eingeleitet, und 8-ml-Boli sind alle 20 Minuten zulässig.

Wenn die Analgesie unzureichend ist, definiert als NPRS ≥ 4, innerhalb der ersten 30 Minuten nach Beginn der Epiduraltherapie ODER mehr als 30 Minuten nach der Katheterplatzierung und nach 2 PCEA-Boli in weniger als 1 Stunde, besteht der erste Schritt darin, eine Auffrischung durch die Krankenschwester zu verabreichen Intervention: 10 ml Bolus der epiduralen Infusion (Bupivacain 0,0625 % + Fentanyl 2 mcg/ml) über die Infusionspumpe. Wenn die Analgesie 30 Minuten nach dem anfänglichen Auffüllen durch die Krankenschwester immer noch unzureichend ist, wird der Anästhesist gerufen, der Katheter wird 1 cm zurückgezogen und ein manueller Auffüllbolus von 10 ml Bupivacain 0,125 % wird verabreicht. Wenn 30 Minuten nach manueller Bolusanästhesie durch den Arzt immer noch unzureichend ist, wird das Analgesiemanagement an den behandelnden Anästhesisten übertragen.

Während und nach der Platzierung des Katheters wird eine standardmäßige Pflegepflege gemäß einem bereits etablierten Protokoll in unserem Zentrum durchgeführt.

Die Analgesie wird unter Verwendung des verbalen NPRS von Gélinas C. (2007) bewertet, der es den Gebärenden ermöglicht, ihre Schmerzen auf einer Skala von 0 bis 10 zu bewerten. Die sensorische Blockade wird unter Verwendung von Eis bewertet. Die Bewertung beginnt am S2-Dermatom, wo S2 am Mittelpunkt der Kniekehle bewertet wird, und bewegt sich von kaudal nach kranial. Der Gutachter bewertet die asymmetrische Blockade, die definiert ist als ein Unterschied zwischen der sensorischen Blockade und dem Kältegefühl von mehr als 2 Dermatomebenen zwischen der linken und der rechten Seite des Patienten. Die motorische Blockade wird anhand des Bromage-Scores (1978) bewertet.

Die Gehfähigkeitskriterien werden zu bestimmten Zeiten nach dem anfänglichen Arztbolus bewertet. Die bereits in unserem Zentrum etablierten Kriterien sind nachfolgend aufgeführt:

• Keine geburtshilflichen Kontraindikationen.
• Sensorische Blockade ≤ T4.
• Keine motorische Blockade gemäß Bromage-Score (Score = 4).
• Systolischer Blutdruck ≥ 90 mmHg UND/ODER ein Abfall von weniger als 20 mmHg im Vergleich zum anfänglichen systolischen Blutdruck des Patienten.
• Negativer posturaler Hypotonietest.
• Erfolgreicher Squat-Test.

Die Gesamtzufriedenheit der Gebärenden mit der neuraxialen Analgesie wird am Tag nach der Entbindung bewertet. Das Vorhandensein oder Fehlen von Kopfschmerzsymptomen nach der Duralpunktion wird 24 Stunden nach der Geburt festgestellt.