Dural punktering epidural versus standard epidural på lægetop-ups under fødselsanalgesi (DPE)

Tilvejebringelse af tilstrækkelig arbejdsanalgesi har altid været et vigtigt emne i obstetrisk anæstesi. Forskellige typer af neuraksiale teknikker omfatter standard epidural analgesi (EPL), kombineret spinal epidural analgesi (CSE) og dural punktur epidural analgesi (DPE). DPE, som har vundet i popularitet i de senere år, ligner CSE, hvor dura mater punkteres, dog uden injektion af medicin i cerebrospinalvæsken (CSF). Nylige undersøgelser har fundet fordele ved DPE-teknikken, såsom mindre føtal bradykardi end CSE, bedre bilateral sakral analgesi end EPL og hurtigere indtræden end EPL. Ingen undersøgelse har endnu sammenlignet DPE med EPL, når en ultralav koncentration af lokalbedøvelsesprotokol anvendes til vedligeholdelse af analgesi. Vi har en hypotese om, at en dural punkturepiduralteknik ved termin primiparøse og multiparøse fødsler vil forbedre kvaliteten af ​​fødselsanalgesi i det første trin af fødslen (baseret på supplerende lægeinterventioner) sammenlignet med en standard epiduralteknik, når en patientkontrolleret epidural analgesi (PCEA) ) med epiduralblanding med ultralav koncentration, der klassisk anvendes i vores institution baseret på vores hospitalsordrer og nationale retningslinjer.

Hovedhypotesen for denne undersøgelse er at vise, at der vil være 50 % reduktion i forekomsten af ​​fødende, der har behov for mindst én supplerende lægeintervention under den første fase af fødslen i DPE-gruppen sammenlignet med EPL-gruppen.

Patienterne vil blive kontaktet af anæstesiforskerholdet ved ankomsten til fødselsenheden. Randomiseringen vil blive foretaget på det tidspunkt, hvor den fødende anmoder om en epidural. Randomisering vil ske i forholdet 1:1, indtil vi når 65 forsøgspersoner i hver gruppe.

Før neuraksial kateter anbringes, indsættes et 20G eller 18G intravenøst ​​(IV) kateter, og standardovervågning anvendes.

Den behandlende eller beboer i anæstesiologi vil placere det neuraksiale kateter efter de næste trin:

• Epiduralrummet identificeres i siddende stilling (L2-L3 eller L3-L4) ved hjælp af en epidural nål 17G 10 cm Tuohy.
• Tab af modstand mod saltvandsteknik.
• I begge grupper udføres en nål-gennem-nål teknik ved hjælp af en 25G 5-tommer Whitacre spinal nål.
• I gruppe DPE udføres en enkelt dural punktering med bekræftelse af free-flow CSF og i gruppe EPL udføres ingen dural punktering.
• Kateter placeres 4-5 cm i epiduralrummet: 19G multi-orifice Perifix FX kateter.

Indledning af analgesi i begge grupper vil være som følger:

• Testdosis af 3mL bupivacain 0,25%.
• Indledende bolus (10mL Bupivacaine 0,125% plus fentanyl 50mcg) fraktioneret i to doser.
• PCEA påbegyndes derefter med en basal infusion på 6mL/time (opløsning af bupivacain 0,0625% + fentanyl 2mcg/mL), og 8 mL bolus er tilladt hvert 20. minut.

Hvis analgesien er utilstrækkelig, defineret som NPRS ≥ 4, inden for de første 30 minutter efter epidural initiering ELLER mere end 30 minutter efter kateterplacering og efter 2 PCEA-bolus på mindre end 1 time, vil det indledende trin være at administrere en sygeplejerske-top-up intervention: 10 mL bolus af den epidurale infusion (bupivacain 0,0625% + fentanyl 2mcg/mL) via infusionspumpen. Hvis analgesien stadig er utilstrækkelig 30 minutter efter den første sygeplejerske-top-up-intervention, tilkaldes anæstesiologen, kateteret trækkes 1 cm tilbage, og en læge manuel top-up 10mL bolus bupivacain 0,125% administreres. Hvis 30 minutter efter lægens manuelle top-up bolusanalgesi stadig er utilstrækkelig, overføres analgesibehandlingen til den behandlende anæstesiolog.

Standard sygeplejerskebehandling under og efter kateterplacering vil blive anvendt efter en allerede etableret protokol på vores center.

Analgesi vil blive evalueret ved hjælp af den verbale NPRS fra Gélinas C. (2007), der giver fødende mulighed for at vurdere deres smerte på en skala fra 0 til 10. Sensorisk blokade vil blive evalueret ved hjælp af is. Evalueringen vil starte ved S2-dermatomet, hvor S2 vurderes ved midtpunktet af popliteal fossa, og vil bevæge sig i caudad til cephalad-retning. Evaluatoren vil vurdere asymmetrisk blokade, som er defineret som en forskel i sensorisk blokade til kuldefornemmelse større end 2 dermatomale niveauer mellem venstre og højre side af patienten. Motorblokade vil blive evalueret ved hjælp af Bromage-score (1978).

Ambulationskriterier vil blive evalueret på bestemte tidspunkter efter indledende lægebolus. De kriterier, der allerede er etableret i vores center, er anført nedenfor:

• Ingen obstetriske kontraindikationer.
• Sanseblokade ≤ T4.
• Fravær af motorisk blokade ifølge Bromage-score (score = 4).
• Systolisk blodtryk ≥ 90 mmHg OG/ELLER et fald på mindre end 20 mmHg sammenlignet med patientens initiale systoliske blodtryk.
• Negativ postural hypotensionstest.
• Vellykket squat test.

Fødsels overordnede tilfredshed med neuraksial analgesi vil blive evalueret dagen efter fødslen. Tilstedeværelse eller fravær af post dural punktur hovedpine symptomer vil blive noteret 24 timer efter fødslen.