Dural punktering epidural versus standard epidural ved påfyll av lege under fødselsanalgesi (DPE)

Å gi tilstrekkelig arbeidsanalgesi har alltid vært et viktig tema i obstetrisk anestesi. Ulike typer nevraksiale teknikker inkluderer standard epidural analgesi (EPL), kombinert spinal epidural analgesi (CSE) og dural punktering epidural analgesi (DPE). DPE, som har vunnet i popularitet de siste årene, ligner på CSE hvor dura mater punkteres, dog uten injeksjon av medisiner i cerebrospinalvæsken (CSF). Nyere studier har funnet fordeler med DPE-teknikken, som mindre føtal bradykardi enn CSE, bedre bilateral sakral analgesi enn EPL og raskere innsettende enn EPL. Ingen studie har ennå sammenlignet DPE med EPL når en ultralav konsentrasjon av lokalbedøvelsesprotokoll brukes for vedlikehold av analgesi. Vi antar at ved førstegangs og multiparøse fødsel vil en epidural teknikk for dural punktering forbedre kvaliteten på fødselsanalgesi i løpet av det første stadiet av fødselen (basert på tilleggsintervensjoner fra lege) sammenlignet med en standard epiduralteknikk når en pasientkontrollert epidural analgesi (PCEA) ) med ultralav konsentrasjon epiduralblanding som klassisk brukes i vår institusjon basert på våre sykehusordrer og nasjonale retningslinjer.

Hovedhypotesen for denne studien er å vise at det vil være 50 % reduksjon i forekomsten av fødende som har behov for minst én påfyllingsintervensjon fra lege under den første fasen av fødselen i DPE-gruppen sammenlignet med EPL-gruppen.

Pasientene vil bli oppsøkt av anestesiforskerteamet ved ankomst til fødselsenheten. Randomiseringen vil bli gjort på det tidspunktet den fødende ber om epidural. Randomisering vil bli gjort i forholdet 1:1 til vi når 65 forsøkspersoner i hver gruppe.

Før plassering av neuraksielt kateter settes et 20G eller 18G intravenøst ​​(IV) kateter inn og standard overvåking påføres.

Den behandlende eller beboeren i anestesiologi vil plassere det nevraksiale kateteret ved å følge de neste trinnene:

• Epiduralrom identifiseres i sittende stilling (L2-L3 eller L3-L4) ved hjelp av en epidural nål 17G 10 cm Tuohy.
• Tap av motstand mot saltvannsteknikk.
• I begge gruppene utføres en nål-gjennom-nål-teknikk ved å bruke en 25G 5-tommers Whitacre spinal nål.
• I gruppe DPE utføres en enkelt dural punktering med bekreftelse på free-flow CSF og i gruppe EPL utføres ingen dural punktering.
• Kateter legges 4-5 cm i epiduralrommet: 19G multi-orifice Perifix FX kateter.

Initiering av analgesi i begge grupper vil være som følger:

• Testdose på 3mL bupivakain 0,25%.
• Innledende bolus (10mL Bupivacaine 0,125% pluss fentanyl 50mcg) fraksjonert i to doser.
• PCEA initieres deretter med en basal infusjon på 6mL/t (løsning av bupivakain 0,0625% + fentanyl 2mcg/mL) og 8 mL boluser er tillatt hvert 20. minutt.

Hvis analgesien er utilstrekkelig, definert som NPRS ≥ 4, innen de første 30 minuttene etter epidural initiering ELLER mer enn 30 minutter etter kateterplassering og etter 2 PCEA boluser på mindre enn 1 time, vil det første trinnet være å gi en sykepleierpåfylling intervensjon: 10 mL bolus av epidural infusjon (bupivakain 0,0625 % + fentanyl 2 mcg/mL) via infusjonspumpen. Hvis analgesien fortsatt er utilstrekkelig 30 minutter etter første intervensjon fra sykepleieren, tilkalles anestesilege, kateteret trekkes tilbake 1 cm og en manuell påfylling av 10 ml bupivakain bolus 0,125 % gis. Hvis 30 minutter etter legens manuelle påfyllingsbolusanalgesi fortsatt er utilstrekkelig, overføres smertebehandlingen til behandlende anestesilege.

Standard sykepleierpleie under og etter kateterplassering vil bli brukt etter en allerede etablert protokoll ved vårt senter.

Analgesi vil bli evaluert ved å bruke den verbale NPRS fra Gélinas C. (2007) som lar fødselshjelpere vurdere smertene sine på en skala fra 0 til 10. Sensorisk blokade vil bli evaluert ved hjelp av is. Evalueringen vil starte ved S2-dermatomet, hvor S2 vurderes ved midtpunktet av popliteal fossa, og vil bevege seg i caudad til cephalad-retning. Evaluatoren vil vurdere asymmetrisk blokade, som er definert som en forskjell i sensorisk blokkade til kuldefølelse større enn 2 dermatomale nivåer mellom venstre og høyre side av pasienten. Motorblokade vil bli evaluert ved å bruke Bromage-score (1978).

Ambulasjonskriterier vil bli evaluert på bestemte tidspunkter etter innledende legebolus. Kriteriene som allerede er etablert i vårt senter er listet opp nedenfor:

• Ingen obstetriske kontraindikasjoner.
• Sensorisk blokade ≤ T4.
• Fravær av motorisk blokade i henhold til Bromage-score (score = 4).
• Systolisk blodtrykk ≥ 90 mmHg OG/ELLER et fall på mindre enn 20 mmHg sammenlignet med pasientens initiale systoliske blodtrykk.
• Negativ postural hypotensjonstest.
• Vellykket knebøytest.

Fødsels generelle tilfredshet med nevraksial analgesi vil bli evaluert dagen etter fødselen. Tilstedeværelse eller fravær av post dural punktering hodepine symptomer vil bli registrert 24 timer etter fødselen.