Puntura durale epidurale VS epidurale standard sulle ricariche mediche durante l'analgesia del travaglio (DPE)

Fornire un'adeguata analgesia del travaglio è sempre stata una questione importante nell'anestesia ostetrica. Diversi tipi di tecniche neuroassiali includono l'analgesia epidurale standard (EPL), l'analgesia epidurale spinale combinata (CSE) e l'analgesia epidurale con puntura durale (DPE). DPE, che ha guadagnato popolarità negli ultimi anni, è simile a CSE in cui viene perforata la dura madre, ma senza iniezione di farmaci nel liquido cerebrospinale (CSF). Studi recenti hanno riscontrato vantaggi della tecnica DPE, come una minore bradicardia fetale rispetto a CSE, una migliore analgesia sacrale bilaterale rispetto a EPL e un'insorgenza più rapida rispetto a EPL. Nessuno studio ha ancora confrontato il DPE con l'EPL quando viene utilizzata una bassissima concentrazione di protocollo anestetico locale per il mantenimento dell'analgesia. Ipotizziamo che nelle partorienti primipare e multipare, una tecnica epidurale con puntura durale migliorerà la qualità dell'analgesia del travaglio durante la prima fase del travaglio (sulla base di interventi di integrazione del medico) rispetto a una tecnica epidurale standard quando un'analgesia epidurale controllata dal paziente (PCEA ) con miscela epidurale a bassissima concentrazione classicamente utilizzata nel nostro istituto sulla base delle nostre ordinanze ospedaliere e delle linee guida nazionali.

L'ipotesi principale per questo studio è mostrare che ci sarà una riduzione del 50% nell'incidenza di partorienti che necessitano di almeno un intervento di integrazione medica durante la prima fase del travaglio nel gruppo DPE rispetto al gruppo EPL.

I pazienti saranno avvicinati dal team di ricerca sull'anestesia all'arrivo presso l'unità di nascita. La randomizzazione verrà effettuata nel momento in cui la partoriente richiede un'epidurale. La randomizzazione verrà eseguita in un rapporto 1: 1 fino a raggiungere 65 soggetti in ciascun gruppo.

Prima del posizionamento del catetere neuroassiale, viene inserito un catetere endovenoso (IV) da 20 G o 18 G e viene applicato il monitoraggio standard.

Il medico curante o residente in anestesiologia inserirà il catetere neuroassiale seguendo i seguenti passaggi:

• Lo spazio epidurale è identificato in posizione seduta (L2-L3 o L3-L4) utilizzando un ago epidurale 17G 10 cm Tuohy.
• Perdita di resistenza alla tecnica salina.
• In entrambi i gruppi, viene eseguita una tecnica ago attraverso l'ago utilizzando un ago spinale Whitacre da 25G da 5 pollici.
• Nel gruppo DPE, viene eseguita una singola puntura durale con conferma del flusso libero del liquido cerebrospinale e nel gruppo EPL non viene eseguita alcuna puntura durale.
• Il catetere è posizionato 4-5 cm nello spazio epidurale: catetere Perifix FX multi-orifizio 19G.

L'inizio dell'analgesia in entrambi i gruppi sarà il seguente:

• Dose di prova di 3 ml di bupivacaina 0,25%.
• Bolo iniziale (10mL Bupivacaina 0,125% più fentanyl 50mcg) frazionato in due dosi.
• La PCEA viene quindi iniziata con un'infusione basale di 6 ml/h (soluzione di bupivacaina 0,0625% + fentanyl 2 mcg/ml) e sono consentiti boli da 8 ml ogni 20 minuti.

Se l'analgesia è inadeguata, definita come NPRS ≥ 4, entro i primi 30 minuti dall'inizio dell'epidurale OPPURE più di 30 minuti dopo il posizionamento del catetere e dopo 2 boli di PCEA in meno di 1 ora, il passaggio iniziale sarà quello di somministrare un'integrazione infermieristica intervento: 10 mL in bolo dell'infusione epidurale (bupivacaina 0,0625% + fentanyl 2mcg/mL) tramite pompa infusionale. Se l'analgesia è ancora inadeguata 30 minuti dopo l'intervento iniziale dell'infermiere, viene chiamato l'anestesista, il catetere viene tirato indietro di 1 cm e viene somministrato un bolo di 10 ml di bupivacaina allo 0,125%. Se 30 minuti dopo il rabbocco manuale del medico l'analgesia in bolo è ancora inadeguata, la gestione dell'analgesia viene trasferita all'anestesista curante.

L'assistenza infermieristica standard durante e dopo il posizionamento del catetere verrà applicata seguendo un protocollo già stabilito presso il nostro centro.

L'analgesia sarà valutata utilizzando il NPRS verbale di Gélinas C. (2007) che consente alle partorienti di valutare il loro dolore su una scala da 0 a 10. Il blocco sensoriale sarà valutato utilizzando il ghiaccio. La valutazione inizierà dal dermatomo S2, dove S2 viene valutato nel punto medio della fossa poplitea, e si sposterà in direzione caudale-cefalica. Il valutatore valuterà il blocco asimmetrico, che è definito come una differenza nel blocco sensoriale alla sensazione di freddo maggiore di 2 livelli dermatomerici tra il lato sinistro e destro del paziente. Il blocco motorio sarà valutato utilizzando il punteggio di Bromage (1978).

I criteri di deambulazione saranno valutati in determinati momenti dopo il bolo medico iniziale. I criteri già stabiliti nel nostro centro sono elencati di seguito:

• Nessuna controindicazione ostetrica.
• Blocco sensoriale ≤ T4.
• Assenza di blocco motorio secondo il punteggio di Bromage (punteggio = 4).
• Pressione arteriosa sistolica ≥ 90 mmHg E/O una caduta inferiore a 20 mmHg rispetto alla pressione arteriosa sistolica iniziale del paziente.
• Test di ipotensione posturale negativo.
• Test di squat riuscito.

La soddisfazione complessiva delle partorienti con l'analgesia neuroassiale sarà valutata il giorno successivo al parto. La presenza o l'assenza di sintomi di cefalea post puntura durale sarà annotata 24 ore dopo il parto.