Duralová punkce Epidurální versus standardní epidurální na doplnění lékařem během porodní analgezie (DPE)

Poskytování adekvátní porodní analgezie bylo vždy důležitou otázkou v porodnické anestezii. Různé typy neuraxiálních technik zahrnují standardní epidurální analgezii (EPL), kombinovanou spinální epidurální analgezii (CSE) a durální punkční epidurální analgezii (DPE). DPE, který si v posledních letech získal na popularitě, je podobný CSE, při kterém je punkce dura mater, avšak bez injekce medikace do mozkomíšního moku (CSF). Nedávné studie zjistily výhody techniky DPE, jako je menší bradykardie plodu než CSE, lepší bilaterální sakrální analgezie než EPL a rychlejší nástup než EPL. Žádná studie dosud neporovnávala DPE s EPL, když se k udržení analgezie používá protokol o ultranízké koncentraci lokálního anestetika. Předpokládáme, že u donošených prvorodiček a vícerodiček zlepší durální punkční epidurální technika kvalitu porodní analgezie během první doby porodní (na základě doplňkových intervencí lékaře) ve srovnání se standardní epidurální technikou, kdy pacientem kontrolovaná epidurální analgezie (PCEA ) s ultranízkou koncentrací epidurální směsi klasicky používané v naší instituci na základě našich nemocničních nařízení a národních směrnic.

Hlavní hypotézou této studie je ukázat, že ve skupině DPE dojde k 50% snížení výskytu rodiček, které potřebují alespoň jednu doplňkovou intervenci lékaře během první doby porodní, ve srovnání se skupinou EPL.

K pacientkám se po příjezdu na porodní jednotku přiblíží anesteziologický výzkumný tým. Randomizace bude provedena v době, kdy rodič požádá o epidurál. Randomizace bude provedena v poměru 1:1, dokud nedosáhneme 65 subjektů v každé skupině.

Před zavedením neurálního katétru se zavede 20G nebo 18G intravenózní (IV) katétr a aplikuje se standardní monitorování.

Ošetřující nebo rezident v anesteziologii zavede neuraxiální katétr podle následujících kroků:

• Epidurální prostor se identifikuje v sedě (L2-L3 nebo L3-L4) pomocí epidurální jehly 17G 10 cm Tuohy.
• Ztráta odolnosti vůči technice fyziologického roztoku.
• V obou skupinách se provádí technika jehla skrz jehlu pomocí 25G 5palcové páteřní jehly Whitacre.
• Ve skupinové DPE se provádí jednorázová durální punkce s potvrzením volného průtoku CSF a ve skupinové EPL se neprovádí durální punkce.
• Katetr je umístěn 4-5 cm v epidurálním prostoru: 19G multiotvorový katetr Perifix FX.

Zahájení analgezie v obou skupinách bude následující:

• Testovací dávka 3 ml bupivakainu 0,25 %.
• Počáteční bolus (10 ml bupivakainu 0,125 % plus fentanyl 50 mcg) rozdělený do dvou dávek.
• PCEA je poté zahájena bazální infuzí 6 ml/h (roztok bupivakainu 0,0625 % + fentanyl 2 mcg/ml) a každých 20 minut jsou povoleny bolusy 8 ml.

Pokud je analgezie neadekvátní, definovaná jako NPRS ≥ 4, během prvních 30 minut po zahájení epidurální léčby NEBO více než 30 minut po zavedení katétru a po 2 bolusech PCEA za méně než 1 hodinu, bude prvním krokem podání doplnění sestrou intervence: 10 ml bolus epidurální infuze (bupivakain 0,0625 % + fentanyl 2 mcg/ml) přes infuzní pumpu. Pokud je analgezie stále neadekvátní 30 minut po úvodním doplnění sestrou, je přivolán anesteziolog, katetr se vytáhne o 1 cm a lékař ručně doplní 10 ml bolus bupivakainu 0,125 %. Pokud je 30 minut po manuálním doplnění bolusové analgezie lékařem stále nedostatečná, je léčba analgezie převedena na ošetřujícího anesteziologa.

Standardní ošetřovatelská péče během a po zavedení katétru bude aplikována podle již zavedeného protokolu v našem centru.

Analgezie bude hodnocena pomocí verbální NPRS od Gélinas C. (2007), která umožňuje rodičkám hodnotit bolest na stupnici od 0 do 10. Senzorická blokáda bude hodnocena pomocí ledu. Hodnocení začne na dermatomu S2, kde se S2 posuzuje ve středu podkolenní jamky a bude se pohybovat caudad až cephalad směrem. Hodnotitel posoudí asymetrickou blokádu, která je definována jako rozdíl mezi senzorickou blokádou a pocitem chladu větší než 2 dermatomální úrovně mezi levou a pravou stranou pacienta. Motorická blokáda bude hodnocena pomocí Bromageova skóre (1978).

Kritéria ambulance budou vyhodnocena v určitých časech po počátečním bolusu lékaře. Kritéria již stanovená v našem centru jsou uvedena níže:

• Žádné porodnické kontraindikace.
• Smyslová blokáda ≤ T4.
• Absence motorické blokády podle Bromage skóre (skóre = 4).
• Systolický krevní tlak ≥ 90 mmHg A/NEBO pokles o méně než 20 mmHg ve srovnání s počátečním systolickým krevním tlakem pacienta.
• Negativní test posturální hypotenze.
• Úspěšný test dřepu.

Celková spokojenost rodičky s neuraxiální analgezií bude hodnocena den po porodu. Přítomnost nebo nepřítomnost symptomů bolesti hlavy po durální punkci bude zaznamenána 24 hodin po porodu.