硬脑膜穿刺硬膜外 VS 标准硬膜外麻醉在分娩镇痛期间医生补足 (DPE)

提供足够的分娩镇痛一直是产科麻醉中的一个重要问题。 不同类型的椎管内技术包括标准硬膜外镇痛 (EPL)、联合脊髓硬膜外镇痛 (CSE) 和硬脑膜穿刺硬膜外镇痛 (DPE)。 近年来流行的 DPE 类似于 CSE，在 CSE 中刺穿硬脑膜，但没有在脑脊液 (CSF) 中注射药物。 最近的研究发现 DPE 技术的好处，例如比 CSE 更少的胎儿心动过缓，比 EPL 更好的双侧骶骨镇痛和比 EPL 更快的起效。 当使用超低浓度局部麻醉方案维持镇痛时，尚无研究将 DPE 与 EPL 进行比较。 我们假设，对于足月初产和经产的产妇，硬膜穿刺硬膜外技术将在分娩的第一阶段（基于医生补充干预）提高分娩镇痛质量，与标准硬膜外技术相比，患者自控硬膜外镇痛（PCEA） ) 与我们机构根据我们的医院订单和国家指南经典使用的超低浓度硬膜外混合物。

本研究的主要假设是表明，与 EPL 组相比，DPE 组在分娩第一阶段需要至少一名医生补充干预的产妇发生率将降低 50%。

患者到达出生病房后，麻醉研究小组将与他们接洽。 随机化将在产妇要求硬膜外麻醉时进行。 随机化将以 1:1 的比例进行，直到每组达到 65 名受试者。

在放置椎管内导管之前，插入 20G 或 18G 静脉内 (IV) 导管并进行标准监测。

麻醉科主治医师或住院医师将按照以下步骤放置椎管内导管：

• 使用硬膜外针 17G 10 cm Tuohy 在坐位（L2-L3 或 L3-L4）确定硬膜外腔。
• 失去对盐水技术的抵抗力。
• 在两组中，使用 25G 5 英寸 Whitacre 脊柱针进行针穿刺技术。
• 在 DPE 组中，进行单次硬膜穿刺并确认脑脊液自由流动，而在 EPL 组中不进行硬膜穿刺。
• 导管放置在硬膜外腔 4-5 厘米处：19G 多孔 Perifix FX 导管。

两组开始镇痛如下：

• 3mL 布比卡因的测试剂量为 0.25%。
• 初始推注（10mL 布比卡因 0.125% 加芬太尼 50mcg）分两次给药。
• 然后以 6mL/h 的基础输注（布比卡因 0.0625% + 芬太尼 2mcg/mL 的溶液）开始 PCEA，并且允许每 20 分钟推注 8mL。

如果镇痛不充分，定义为 NPRS ≥ 4，在硬膜外麻醉开始后的前 30 分钟内或导管放置后超过 30 分钟，并且在不到 1 小时内进行 2 次 PCEA 推注后，第一步将由护士补充干预：通过输液泵进行 10 mL 硬膜外输注（布比卡因 0.0625% + 芬太尼 2mcg/mL）。 如果在初始护士补足干预后 30 分钟镇痛仍然不充分，麻醉师会被叫来，将导管拉回 1cm 并由医生手动补足 10mL 0.125% 布比卡因推注。 如果在医师手动追加推注镇痛 30 分钟后镇痛仍不充分，则将镇痛管理转交给主治麻醉师。

导管放置期间和之后的标准护士护理将按照我们中心已经制定的规程进行。

将使用 Gélinas C. (2007) 的口头 NPRS 评估镇痛，它允许产妇以 0 到 10 的等级对他们的疼痛进行评分。将使用冰评估感觉阻滞。 评估将从 S2 皮节开始，S2 在腘窝的中点进行评估，并将沿尾端至头侧方向移动。 评估者将评估不对称阻滞，其定义为患者左侧和右侧之间对冷感的感觉阻滞差异大于 2 个皮区水平。 将使用 Bromage 评分 (1978) 评估运动阻滞。

将在最初的医生推注后的特定时间评估行走标准。 我们中心已经建立的标准如下：

• 无产科禁忌症。
• 感觉阻滞≤T4。
• 根据 Bromage 评分（评分 = 4），没有运动阻滞。
• 与患者的初始收缩压相比，收缩压≥ 90 mmHg 和/或下降小于 20 mmHg。
• 负性体位性低血压试验。
• 深蹲测试成功。

产妇对椎管内镇痛的总体满意度将在分娩后的第二天进行评估。 产后 24 小时将记录是否存在硬膜穿刺后头痛症状。