Эпидуральная анестезия пункции твердой мозговой оболочки по сравнению со стандартной эпидуральной анестезией при дополнительных вмешательствах врача во время обезболивания родов (DPE)

Обеспечение адекватной родовой анестезии всегда было важным вопросом в акушерской анестезии. Различные типы нейроаксиальных методов включают стандартную эпидуральную анальгезию (EPL), комбинированную спинальную эпидуральную анальгезию (CSE) и эпидуральную анальгезию с пункцией твердой мозговой оболочки (DPE). ДПЭ, набравшая популярность в последние годы, аналогична КСЭ, при которой прокалывается твердая мозговая оболочка, но без введения лекарства в спинномозговую жидкость (ЦСЖ). Недавние исследования выявили преимущества метода DPE, такие как меньшая брадикардия плода, чем CSE, лучшая двусторонняя крестцовая анальгезия, чем EPL, и более быстрое начало, чем EPL. Ни одно исследование еще не сравнило DPE с EPL, когда для поддержания анальгезии используется местный анестетик сверхнизкой концентрации. Мы предполагаем, что у доношенных первородящих и повторнородящих женщин эпидуральная анестезия с пункцией твердой мозговой оболочки улучшит качество обезболивания родов в течение первого периода родов (на основе дополнительных вмешательств врача) по сравнению со стандартной эпидуральной анестезией, когда эпидуральная анестезия, контролируемая пациентом (PCEA ) с эпидуральной смесью сверхнизкой концентрации, которая классически используется в нашем учреждении в соответствии с нашими больничными предписаниями и национальными рекомендациями.

Основная гипотеза этого исследования состоит в том, чтобы показать, что число рожениц, нуждающихся хотя бы в одном дополнительном вмешательстве врача в течение первого периода родов, в группе DPE снизится на 50% по сравнению с группой EPL.

По прибытии в родильное отделение с пациентами свяжется исследовательская группа анестезиологов. Рандомизация будет проводиться в то время, когда роженица попросит эпидуральную анестезию. Рандомизация будет производиться в соотношении 1:1, пока мы не достигнем 65 субъектов в каждой группе.

Перед установкой нейроаксиального катетера вводят внутривенный (IV) катетер 20G или 18G и проводят стандартный мониторинг.

Лечащий врач или резидент отделения анестезиологии поставит нейроаксиальный катетер, выполнив следующие шаги:

• Эпидуральное пространство определяют в положении сидя (L2-L3 или L3-L4) с помощью эпидуральной иглы 17G 10 см Tuohy.
• Потеря устойчивости к солевой методике.
• В обеих группах метод «игла через иглу» выполняется с использованием 5-дюймовой спинальной иглы Whitacre 25G.
• В группе DPE выполняется однократная пункция твердой мозговой оболочки с подтверждением свободного потока спинномозговой жидкости, а в группе EPL пункция твердой мозговой оболочки не выполняется.
• Катетер устанавливают на 4-5 см в эпидуральное пространство: многоканальный катетер Perifix FX 19G.

Начало обезболивания в обеих группах будет следующим:

• Тестовая доза 3 мл бупивакаина 0,25%.
• Начальный болюс (10 мл бупивакаина 0,125% плюс фентанил 50 мкг), разделенный на две дозы.
• Затем начинают ЭАК с базальной инфузии 6 мл/ч (раствор бупивакаина 0,0625% + фентанил 2 мкг/мл) и болюсами по 8 мл каждые 20 минут.

Если анальгезия неадекватна, определяется как NPRS ≥ 4, в течение первых 30 минут после начала эпидуральной анестезии ИЛИ более 30 минут после установки катетера и после 2 болюсов PCEA менее чем за 1 час, начальным шагом будет введение медсестры. вмешательство: болюсно 10 мл эпидуральной инфузии (бупивакаин 0,0625% + фентанил 2 мкг/мл) через инфузионный насос. Если обезболивание все еще недостаточно через 30 минут после первоначального вмешательства медсестры, вызывается анестезиолог, катетер оттягивается на 1 см и врач вручную вводит болюс 10 мл бупивакаина 0,125%. Если через 30 минут после введения врачом ручного болюсного обезболивания все еще недостаточно, управление обезболиванием передается лечащему анестезиологу.

Стандартный уход медсестры во время и после установки катетера будет применяться в соответствии с уже установленным протоколом в нашем центре.

Обезболивание будет оцениваться с использованием вербального NPRS от Gélinas C. (2007), который позволяет роженицам оценивать свою боль по шкале от 0 до 10. Сенсорную блокаду оценивают с помощью льда. Оценка начнется с дерматома S2, где S2 оценивается в средней точке подколенной ямки, и будет двигаться в каудально-цефальном направлении. Оценщик оценивает асимметричную блокаду, которая определяется как разница между сенсорной блокадой и ощущением холода более чем на 2 дерматомальных уровня между левой и правой сторонами тела пациента. Моторную блокаду оценивают по шкале Bromage (1978).

Критерии передвижения будут оцениваться в определенное время после первоначального болюса врача. Критерии, уже установленные в нашем центре, перечислены ниже:

• Отсутствие акушерских противопоказаний.
• Сенсорная блокада ≤ T4.
• Отсутствие моторной блокады по шкале Bromage (балл = 4).
• Систолическое артериальное давление ≥ 90 мм рт.ст. И/ИЛИ падение менее чем на 20 мм рт.ст. по сравнению с исходным систолическим артериальным давлением пациента.
• Отрицательный тест постуральной гипотензии.
• Успешный тест на приседания.

Общая удовлетворенность беременных нейроаксиальной анальгезией будет оцениваться на следующий день после родов. Наличие или отсутствие симптомов головной боли после пункции твердой мозговой оболочки будет отмечено через 24 часа после родов.