Nakłucie opony twardej Znieczulenie zewnątrzoponowe VS Standardowe znieczulenie zewnątrzoponowe podczas uzupełniania przez lekarza podczas analgezji porodu (DPE)

Zapewnienie odpowiedniej analgezji porodowej zawsze stanowiło ważną kwestię w znieczuleniu położniczym. Różne rodzaje technik neuroosiowych obejmują standardowe znieczulenie zewnątrzoponowe (EPL), połączone znieczulenie zewnątrzoponowe podpajęczynówkowe (CSE) i znieczulenie zewnątrzoponowe nakłucia opony twardej (DPE). DPE, która zyskała na popularności w ostatnich latach, jest podobna do CSE, w której nakłuwa się oponę twardą, jednak bez podania leku do płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR). Ostatnie badania wykazały korzyści techniki DPE, takie jak mniejsza bradykardia u płodu niż CSE, lepsza obustronna analgezja krzyżowa niż EPL i szybszy początek niż EPL. W żadnym badaniu nie porównano jeszcze DPE z EPL, gdy protokół znieczulenia miejscowego o bardzo niskim stężeniu jest stosowany do podtrzymania działania przeciwbólowego. Postawiliśmy hipotezę, że u pierworódek i wieloródek, nakłucie opony twardej, znieczulenie zewnątrzoponowe poprawi jakość znieczulenia podczas pierwszego etapu porodu (w oparciu o uzupełniające interwencje lekarza) w porównaniu ze standardową techniką znieczulenia zewnątrzoponowego, gdy znieczulenie zewnątrzoponowe kontrolowane przez pacjentkę (PCEA) ) z mieszaniną zewnątrzoponową o bardzo niskim stężeniu, klasycznie stosowaną w naszej placówce na podstawie naszych zaleceń szpitalnych i wytycznych krajowych.

Główną hipotezą tego badania jest wykazanie, że w grupie DPE nastąpi 50% zmniejszenie częstości porodów wymagających co najmniej jednej uzupełniającej interwencji lekarza podczas pierwszego etapu porodu w grupie DPE w porównaniu z grupą EPL.

Po przybyciu na oddział porodowy do pacjentów podejdzie zespół badań anestezjologicznych. Randomizacja zostanie przeprowadzona w momencie, gdy rodząca poprosi o znieczulenie zewnątrzoponowe. Randomizacja będzie prowadzona w stosunku 1:1, aż osiągniemy 65 osób w każdej grupie.

Przed założeniem cewnika osiowego wprowadza się cewnik dożylny (IV) 20G lub 18G i stosuje się standardowe monitorowanie.

Opiekujący się lub rezydent anestezjologii umieści cewnik nerwowo-osiowy, wykonując następujące czynności:

• Przestrzeń zewnątrzoponowa jest identyfikowana w pozycji siedzącej (L2-L3 lub L3-L4) za pomocą igły zewnątrzoponowej 17G 10 cm Tuohy.
• Utrata odporności na technikę solankową.
• W obu grupach wykonuje się technikę igła przez igłę przy użyciu igły 25G 5-calowej Whitacre.
• W grupie DPE wykonuje się jednorazową punkcję opony twardej z potwierdzeniem swobodnego przepływu płynu mózgowo-rdzeniowego, aw grupie EPL nie wykonuje się punkcji opony twardej.
• Cewnik umieszcza się 4-5 cm w przestrzeni zewnątrzoponowej: wielootworowy cewnik Perifix FX 19G.

Rozpoczęcie analgezji w obu grupach będzie przebiegać następująco:

• Dawka testowa 3ml bupiwakainy 0,25%.
• Początkowy bolus (10 ml bupiwakainy 0,125% plus fentanyl 50 mcg) podzielony na dwie dawki.
• Następnie inicjuje się PCEA wlewem podstawowym 6 ml/h (roztwór bupiwakainy 0,0625% + fentanyl 2 mcg/ml) i dopuszcza się bolusy 8 ml co 20 minut.

Jeśli analgezja jest niewystarczająca, zdefiniowana jako NPRS ≥ 4, w ciągu pierwszych 30 minut od inicjacji zewnątrzoponowej LUB ponad 30 minut po założeniu cewnika i po 2 bolusach PCEA w czasie krótszym niż 1 godzina, pierwszym krokiem będzie podanie uzupełniającej dawki przez pielęgniarkę interwencja: 10 ml bolusa infuzji zewnątrzoponowej (bupiwakaina 0,0625% + fentanyl 2mcg/ml) przez pompę infuzyjną. Jeśli po 30 minutach od wstępnej interwencji pielęgniarki działanie przeciwbólowe jest nadal niewystarczające, wzywa się anestezjologa, cewnik odciąga się o 1 cm i podaje się ręcznie uzupełniający bolus 10 ml bupiwakainy 0,125%. Jeśli 30 minut po ręcznym podaniu przez lekarza bolusa uzupełniającego analgezja nadal jest niewystarczająca, zarządzanie analgezją zostaje przekazane anestezjologowi prowadzącemu.

Standardowa opieka pielęgniarska podczas i po założeniu cewnika będzie stosowana zgodnie z ustalonym już protokołem w naszym ośrodku.

Znieczulenie będzie oceniane za pomocą werbalnego NPRS Gélinasa C. (2007), który pozwala ciężarnej na ocenę bólu w skali od 0 do 10. Blokada sensoryczna zostanie oceniona przy użyciu lodu. Ocena rozpocznie się od dermatomu S2, gdzie S2 jest oceniane w punkcie środkowym dołu podkolanowego i będzie przesuwać się w kierunku od ogona do głowy. Oceniający oceni blokadę asymetryczną, którą definiuje się jako różnicę w blokadzie czuciowej do odczuwania zimna większą niż 2 poziomy dermatomiczne między lewą a prawą stroną pacjenta. Blokada motoryczna zostanie oceniona za pomocą skali Bromage'a (1978).

Kryteria dotyczące poruszania się będą oceniane w określonych momentach po podaniu początkowego bolusa lekarza. Kryteria już ustalone w naszym centrum są wymienione poniżej:

• Brak przeciwwskazań położniczych.
• Blokada sensoryczna ≤ T4.
• Brak blokady ruchowej wg Bromage'a (ocena = 4).
• Skurczowe ciśnienie krwi ≥ 90 mmHg ORAZ/LUB spadek o mniej niż 20 mmHg w porównaniu z początkowym skurczowym ciśnieniem krwi pacjenta.
• Negatywny test niedociśnienia ortostatycznego.
• Udany test przysiadu.

Ogólna satysfakcja porodów z analgezji nerwowo-osiowej zostanie oceniona następnego dnia po porodzie. Obecność lub brak objawów bólu głowy po przebiciu opony twardej zostanie odnotowana 24 godziny po porodzie.